珠江视界 | 董蜀华教授：寂静肺的围术期管理

2021-4-19 14:28| 发布者: 论坛助手| 查看: 6726| 评论: 1|原作者: 论坛助手

摘要: 编者按：寂静肺是支气管哮喘急性发作危象，可以导致患者出现严重缺氧并继发心脑等重要脏器损害，是一类需要紧急、有效处理的临床危象。预防、鉴别及有效的通气、药物治疗策略是该危象围术期管理的重点。本期公开课 ...

编者按：

寂静肺是支气管哮喘急性发作危象，可以导致患者出现严重缺氧并继发心脑等重要脏器损害，是一类需要紧急、有效处理的临床危象。预防、鉴别及有效的通气、药物治疗策略是该危象围术期管理的重点。本期公开课笔记整理自成都医学院麻醉学系主任董蜀华教授的讲座《寂静肺的围术期管理》。

课程视频：

第252讲：寂静肺的围术期管理（董蜀华教授）

整理：刘俊文点评：张鸿飞

支气管哮喘：是一种以嗜酸性细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症，伴有不同程度的、广泛的、可逆性气道阻塞症状。

寂静肺：是支气管哮喘的急性危重征象，是一种气道高反应状态。

术中寂静肺的临床表现：

听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）
气道：阻力增加，峰压升高
SpO2：持续性下降
PaCO2：升高，而PETCO2下降，波形改变

鉴别：麻醉期间寂静肺应与导管扭折、贴壁分泌物、肺水肿、误吸、肺栓塞相鉴别。

相关病因（尚不明确）：

遗传因素：气道高反应，IgE调节与特异性相关的基因
环境因素：吸入物、感染、食物、药物等

发病机制：
变态反应：A.速发型哮喘反应 B.迟发型哮喘反应 C.双相型哮喘反应
气道炎症：多种炎性因子、炎性介质、细胞因子相互作用
高反应性：表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应
神经机制：A.β-肾上腺素受体功能低下B.迷走神经张力亢进C.α-肾上腺素能神经反应性增高D.神经细胞释放舒/缩气管神经介质失衡

气道高反应性人群：
哮喘/感染/慢性阻塞性肺疾病等患者。
长期吸烟者（特别是咳嗽、多痰者）：研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险程度为非吸烟人群的5.6倍，较长时间的戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复；短期戒烟（48-72 h）可增加气道的反应性和分泌物，因此建议术前患者的戒烟时间应至少在3天以上。
近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加。

气道平滑肌张力的调节：
迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，激动M受体，引起平滑肌收缩、粘膜和腺体分泌增加。
交感神经：起源于脊髓胸段，可作用于α受体和β2受体，肺内α受体数量少，主要为β2受体的效应----β2受体激动，使平滑肌松弛；α受体激动，使平滑肌收缩。
H1受体：接受肥大细胞释放的组织胺，其兴奋使支气管痉挛和粘膜水肿。

麻醉前评估：

发作史：过敏原、频率、症状、体征、最后一次发作时间
用药：品种、时间、是否使用激素
近期有无上呼吸道感染
既往麻醉史、药物过敏史
查体：双肺听诊
检查：胸片、肺功能、血气分析等

术前准备和治疗

（哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作置于首位）：

无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服用哮喘药；
哮喘处于活动期：成人推荐术前糖皮质激素治疗3天，术后24 h停药（如发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周）；
控制感染：慢性支气管炎急性发作以及呼吸系统急性感染是择期手术的禁忌；
充分时段的戒烟：3天以上；
术前加强肺功能锻炼；
抗生素预防感染；
物理治疗：充分排痰；
预防性吸入色苷酸钠至手术前；
解除支气管痉挛：全麻前1-2 h应用β2受体激动气雾剂（单独使用沙丁胺醇可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发的支气管痉挛风险；与激素联用，可最大程度降低气道痉挛的发生）；
激素：不能停药，诱导时适量应用糖皮质激素；
消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹。

支气管痉挛的诱因：

气道刺激：特别是导管位置偏深；
麻醉偏浅；
分泌物等对气道的刺激；
手术刺激；
硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高；
药物因素：硫喷妥钠——交感抑制，副交感兴奋；吗啡、度冷丁、琥珀胆碱、阿曲库铵、低分子右旋糖苷——组胺释放；新斯的明——气道收缩；β受体阻滞剂；顺式阿曲库铵？（文献报道有部分过敏案例）。

麻醉方法选择：

局麻（神经阻滞）：此类患者首选麻醉方法。
硬膜外：低位（平面低于T6）：可减少围术期呼吸道并发症；

高位：减少呼吸肌做功，通气储备降低；阻滞胸1-5交感神经导致副交感神经相对优势可能诱发支气管痉挛。

全麻：全麻诱导期支气管痉挛发生率高；气管内全麻支气管痉挛发生率为8-10%，而非插管全麻发生率为2%（相当于局麻哮喘发生率）。

全麻管理原则：

平稳、达到足够深度：避免在浅麻醉下刺激气道（给药速度过快时，循环波动大，容易误以为达到深麻醉状态，但患者仍处于浅麻醉状态；快速诱导时氯.胺.酮或丙泊酚优于硫喷妥钠和依托咪酯）；
抑制气道反射：插管前静脉注射利多卡因可预防支气管痉挛（直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性，1-1.5 mg/kg静脉注射，拔管前亦适用），或气管内使用沙丁胺醇（需注意，经气管内导管给药时大部分药物会沉积在气管导管内壁上，到达气道的剂量不足10%，故需要5-10揿，15揿效果最好）；
避免机械性刺激诱发哮喘；
尽量避免组胺释放的药物；
拔管时可维持足够的麻醉深度，拔管前静注利多卡因（不合时宜及过度吸痰是拔管期间支气管痉挛的重要诱发因素）；
发生支气管痉挛时，判断原因与解痉同样重要。

气道高反应的通气管理：

要达到充分的肺泡充盈压又避免过高的气道峰压：增加呼气时间、增加呼气量，否则肺过度膨胀，有可能出现压力性损伤或循环抑制（解决方法：降低呼吸频率——小于10次/分为佳；吸呼比1：2-3）；

对于机械通气的方式，目前多主张低通气、低频率、容许性高碳酸血症(PaCO2 < 90 mmHg)的通气方式；
尽管PEEP可产生机械性气道扩张效应，对抗内源性PEEP，但是对严重肺气流受阻者，应用PEEP可使吸气末肺容积明显增加，加重肺过度膨胀甚至造成气压伤；
全麻患者，提高吸入氧浓度至100%；
手术室无法正常通气的重症痉挛患者可转移至ICU（ICU呼吸机配置相对较高）。

总结：

高度重视，准备预案；
认真细致的术前准备；
避免可能诱发气道高反应的因素；
合理选择麻醉方式及麻醉药物；
维持适宜的麻醉深度；
合理掌握拔管时机；
及时的诊断和处理。

专家点评：
寂静肺是非常罕见、严重、高危的临床状况，主要是支气管哮喘的急性危重征象。发生寂静肺时，如不能及时有效处理，可能导致严重的并发症如缺氧、心脏功能受损，严重时甚至导致死亡，因此需要高度重视。相对于哮喘急性发作，寂静肺的治疗并无明显特殊，一旦发生，治疗效果常并不理想，因此，应强调防患于未然的重要性。
首先，识别高危人群至关重要。对于存在哮喘或过敏性疾病史的患者，避免使用可能增加过敏发生的药物、液体（如琥珀酰明胶、血浆）或其他危险因素（如药物涂层的中心静脉导管）等；同时应备用患者常用的哮喘治疗药物如沙丁胺醇喷雾剂；术前准备好针对哮喘急性发作的药物如已稀释好的肾上腺素、氢化可的松等。
其次，充分的术前准备值得重视。术前准备包括的内容较多，其中患者自身的准备如术前进行呼吸功能锻炼、长期吸烟患者需要强调戒烟的重要性（PMID：23784299）等。研究表明，食管手术中，与非吸烟患者相比，一周以内的戒烟是发生肺部并发症的独立危险因素，戒烟7-30d也是术后发生肺炎的独立危险因素；即使戒烟31-90d，也依然是严重并发症的独立危险因素，因此，术前戒烟>90d可以降低相关并发症的发生（PMID：26330238、29532141）。对相关研究的准确解读至关重要。上述研究的对照组均为非吸烟患者，因此应强调不吸烟或戒烟的重要性。术前究竟戒烟多久，尚存在一定争议，但可以明确，与未戒烟相比，尽可能长的戒烟时间必将带来更好的临床结果（PMID：21403009、33660129）。但国内尚需加强这方面的广泛性教育（包括医务人员的宣教和患者及其家属的依从性教育），任重而道远。
第三，选择恰当的麻醉方法及围术期全程严密的监测、管理为重中之重。相对于局部麻醉（区域阻滞），气管内全麻哮喘急性发作的比率明显增加。采取综合措施预防是关键。术中维持恰当的麻醉深度是处理的重点及难点，而麻醉诱导及苏醒阶段是哮喘急性发作的高危时段，近年来静脉注射利多卡因、右美托咪定及小剂量氯.胺.酮的综合作用值得重视（PMID：30113972、32000978、32682463、33017047）。非困难气道、非呼吸道手术、手术不影响气道功能的维持等患者，建议在麻醉状态下进行充分的气道分泌物吸引，维持充足镇痛，避免爆发痛的出现，于中度或深度镇静下拔除气管导管，以尽可能的降低相关操作对高反应性气道的影响。
第四，哮喘患者的管理涉及多个学科，术前应进行MDT讨论，针对治疗的各个环节确定相对应的防治预案，建议在不同管理阶段应有明确的专业团队负责并互通有无，避免诊疗全程由单一诊疗组管理。
总之，哮喘患者的围术期管理应强调预防与治疗并重，采取综合措施，并制定相应的预案流程，强调多学科管理的重要性。

点评专家简介：

张鸿飞，医学博士，博士后，主任医师，学术型博士研究生导师，博士后合作导师，广东省首批杰出青年医学人才，南方医科大学珠江医院麻醉科主任，首届“珠江青年医师奖”获得者。

现为中国药理学会麻醉药理专业委员会常务委员、中华医学会麻醉学分会麻醉药理学组学术秘书、中国神经科学学会麻醉与脑功能分会第一届委员会委员、中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会委员、广东省医疗行业协会麻醉医学管理分会副主任委员、广东省抗癌协会肿瘤麻醉及镇痛治疗专业委员会第三届委员会副主任委员、广东省精准医学应用学会精准麻醉分会委员会副主任委员、广东省医学会麻醉学分会常务委员、广东省医师协会麻醉科医师分会第五届委员会常务委员、广东省中西医结合学会麻醉学分会常委、广东省医学会麻醉学分会麻醉并发症学组组长、广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会常委、广州市医学会血液保护分会第四届委员会常务委员。担任Anesthesia & Analgesia、国际麻醉学与复苏杂志、麻醉安全与质控杂志、中华行为医学与脑科学杂志等审稿专家。主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金等9项，在Anesthesiology、British Journal of Anaesthesia、Stroke、Anesthesia & Analgesia等期刊发表SCI及核心期刊文章20余篇，主编/主译著作9部。主要研究方向为糖尿病合并脑卒中的炎症机制、围术期器官功能保护、危重病患者围术期血流动力学变化及容量管理。