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01
禁食观念的转变
麻醉同行在访视病人的时候经常会说一句话：手术开始前8个小时就不要再吃东西喝水了。
而多数病人总会反馈：又渴又饿，『蓝瘦香菇』。
成年人尚且无法忍受，更不用说儿童甚至婴幼儿了。我们此时会解释说因为在全身麻醉过程，吞咽和咳嗽的功能会暂时消失，禁食禁饮可以减少胃内容量，抑制胃酸过度分泌，从而降低发生返流误吸等相关并发症的风险。
但是，过长的禁食禁饮时间，会增加患者的饥饿与口渴的不适感觉，也有可能造成低血糖或是脱水的风险，导致术后恢复的时间延后。
由于对术前禁食禁饮普遍存在认知误区，认为禁食禁饮时间越长，麻醉安全性就越高。导致国内择期手术平均术前禁食时间一度达到12.11~16.9h，禁饮时间为11.88~16.5h，有约70%的患者术前禁食时间超过了15h，有98%的患者术前一夜就被通知要开始禁食禁饮。
早在1999年美国麻醉医师协会 (ASA) 已经在指南中明确推荐手术麻醉诱导前2、6、8h进食清流质、清淡饮食、肉类和高脂饮食是安全的，并在2011年、2017年分别对指南推荐证据进行了更新。
另外综合最近几年国内外的术前禁食指南来看，对于术前禁食的方案已经放宽了许多，禁食禁饮时间不会像之前那样长，并且支持患者术前可以适当饮用一些含能量的饮料等等。但是如何把握禁食时间，对于麻醉医生来说仍然是一个巨大的挑战。
本文将对比ASA发布的2017与2023年两个版本的术前禁食实践指南差异，并简述更新的部分内容。
02
2017版ASA禁食指南建议
2017版ASA术前禁食指南（以下简称17版指南）为接受择期手术的健康患者提供了术前禁食禁饮时间的建议。但是需要注意的是该指南可能不适用于某些影响胃排空的疾病或者条件（妊娠、过度肥胖、胃食管返流病、肠梗阻或是急诊手术等）。
- 在需要全身麻醉、区域麻醉或手术镇静和镇痛的手术，术前2小时，可摄入不含酒精的清液体。
清液体就是透明的液体，种类很多，主要包括白开水、糖水、无渣果汁和碳酸饮料等，不含有米粒的米汤以及12.5%碳水化合物饮料，也属于清液体。
- 在需要全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静和镇痛的选择性手术前，母乳可摄入4小时。
- 在需要全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静和镇痛的选择性手术前，婴儿配方奶粉可摄入6小时，同时需要考虑摄入的量。
- 在需要全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静和镇痛的选择性手术前，可摄入轻餐或非母乳长达6小时。如果患者摄入油炸食品、高脂肪食物或肉类，可能需要额外的禁食时间（8小时甚至更久）。
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03
2023版ASA禁食指南建议
2023版ASA禁食指南（以下简称为23版指南）在原有的基础上做出了部分更新，仍然适用于接受择期手术的健康患者。
23版指南首先重申了2017版指南中建议的行择期手术的健康患者在术前2小时摄入水、黑咖啡、茶和无渣果汁等清液体是安全的。相比之下，23版指南更新的部分为：
- 术前摄入含碳水化合物的清液体与无能量清液体的利弊。
- 术前摄入含蛋白质的清液体与其他清液体对比的优劣性以及术前咀嚼口香糖需不需要推迟手术时间。
- 指导了儿童禁食禁饮时间，并鼓励儿童在术前2h摄入清液体。
建议健康的成年人在需要全麻、区域麻醉或手术镇静前2小时内喝含有透明液体的饮料。碳水化合物可以是简单的，也可以是复杂的。
含碳水化合物的清饮与无能量的清饮相比，可以减轻患者术前饥饿感和降低胰岛素抵抗的发生率。通常认为400ml的清液体可以作为术前饮用的上限，鼓励健康的成年患者在择期手术前2h饮用≤400ml含碳水化合物的清饮，以尽量减少饥饿和口渴等长期禁食带来的潜在危害。
总之，有证据表明，对于健康择期手术的患者，术前2小时前含碳水化合物的清液体在有益结果方面优于绝对禁食，且返流误吸风险没有增加，患者也有更高的满意度。
术前服用含蛋白质的清饮（也含有碳水化合物）对患者来说没有明显的益处，但也不会造成不良风险。除了患者反馈的饥饿和口渴感更少，返流误吸的发生率没有任何差异。
没有足够的证据推荐在需要全身麻醉、区域麻醉或诊疗性镇静的择期手术术前2小时饮用含蛋白质的清液体要优于其他成分的清液体。
临床证据表明，咀嚼口香糖后的胃体积没有明显的增加。但是『咀嚼口香糖』是否能带来益处也是不确定的，也没有充分的循证医学证据鼓励手术前咀嚼口香糖。
指南并不建议在手术前咀嚼口香糖，因为没有明显的好处。然而，如果病人个人习惯强烈或是咀嚼口香糖能够为其带来舒适感，我们建议不要推迟原先的择期手术进程。
因此对于术前咀嚼口香糖的患者，在术前确认移除口香糖之后，并不需要推迟手术的进程。
儿童禁食时间：1h VS 2h接受全身麻醉的儿童患者术前禁食清液体1h和2h相比，儿童的饥饿、口渴感和返流误吸的发生率没有明显的差异。没有足够的证据表明术前1h摄入清液体要优于术前2h摄入。
对于儿童来说，延长进食时间会产生明显不良效应，所以术前禁食时间应比指南推荐的时间要长，为了避免儿童禁食时间过长，应将清饮的摄入时间尽可能接近术前2小时，并且对于禁食时间较短的儿童，还需要进行更详细的临床判断。
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值得注意的是，目前关于术前缩短禁食禁饮时间的指南只适用于大多数身体健康的择期手术患者，对于其他特殊类型情况（胃食管反流、肠梗阻、胃瘫等）或者急诊手术是不适用的，这类患者还需要执行常规的术前禁食禁饮方案。
04
ERAS理念下的禁食管理
加速康复外科（ERAS）理念于2007年引入我国，优化术前禁食禁饮方案是其中重要的环节也与现代舒适化麻醉理念相符合，根据国内外指南的更新去调整术前禁食禁饮时间，对患者具有十分重要的临床意义。
通过ERAS理念的多学科协作模式的实施，目前国内平均术前禁食时间为8.52~9.4h，禁饮时间为4.6~4.73h，已经有了明显的改善。
基于ERAS理念的禁食禁饮原则应依托多学科协作平台，加强医生、麻醉医生和护理人员三者之间的沟通与合作，科学地进行临床决策。这样不仅能够合理缩短术前禁食时间，而且增加患者围术期舒适度，减轻患者的手术应激。
参考文献
[1]金姬延. (2019). 加速康复外科理念下术前禁食管理的发展现状. 中国微创外科杂志, 19(4), 3.
[2]Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. (2017). Anesthesiology, 126(3), 376–393. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001452
[3]Joshi, G. P., Abdelmalak, B. B., Weigel, W. A., Harbell, M. W., Kuo, C. I., Soriano, S. G., Stricker, P. A., Tipton, T., Grant, M. D., Marbella, A. M., Agarkar, M., Blanck, J. F., & Domino, K. B. (2023). 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting: Carbohydrate-containing Clear Liquids with or without Protein, Chewing Gum, and Pediatric Fasting Duration-A Modular Update of the 2017 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting. Anesthesiology, 138(2), 132–151.
https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000004381
内容 | AluMel
编辑 | 片羽
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作者: 这是一个好名字 时间: 2024-4-30 14:47
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