指南 | 肋骨骨折手术固定指南：适应证、禁忌证、时机 - 新青年麻醉论坛

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图1肋骨骨折手术固定（SSRF）流程

初始评估与治疗

影像学检查

作为创伤初步评估的辅助手段，几乎所有创伤患者在早期评估阶段都会进行胸部X线检查，以识别危及生命的胸部损伤（如气胸、血胸、与主动脉损伤相关的纵隔增宽）。但胸部X线检查诊断肋骨骨折的敏感性较低，可能漏诊50%~74.5%的肋骨骨折。在目前的临床实践中，CT在识别初始创伤评估中临床症状不明显的创伤性损伤方面发挥着重要作用。在钝性胸部创伤中，胸部CT被更广泛地用于识别和评估胸部及肺部损伤（包括肋骨骨折），且敏感性更高。多数研究认为胸部CT有助于诊断和临床治疗，但对于其是否能改善临床预后仍存在争议。此外，胸部CT还能提供重要的解剖学细节，为疼痛管理干预和/或手术规划提供指导，且更易发现肋骨骨折相关的其他肺部并发症。因此，推荐通过胸部CT明确肋骨骨折的数量和严重程度，帮助判断患者是否适合SSRF。若确定患者适合SSRF，横截面影像学检查应辅助手术规划，包括手术入路、切口位置和患者体位。

肺功能锻炼器的应用

初始评估阶段还推荐使用肺功能评估工具。呼吸频率、血氧饱和度、机械通气参数（如已插管，需结合动脉血气分析）均可用于评估呼吸功能。根据患者年龄、性别和身高计算的预期肺功能锻炼器（IS）容积，与实际测得的IS容积的比值，也常被用作评估呼吸功能的指标。既往研究表明，IS容积可作为肺活量的有效替代指标，有助于预测肋骨骨折后的肺部并发症。因此，推荐尽早为肋骨骨折患者测定基础IS值，为临床和手术决策提供指导——若IS值低于器械列线图预测值的50%，或呈下降趋势，可能提示需实施SSRF。

疼痛管理

早期有效控制疼痛是肋骨骨折治疗的关键环节。疼痛控制不佳会导致胸壁活动受限、咳嗽无力，进而引起潮气量减少、肺泡塌陷；肺扩张受限会增加患者肺部并发症风险，最终导致不良临床预后。推荐采用多模式镇痛，对部分患者采用局部区域麻醉，以实现最佳疼痛控制效果，同时减少麻醉药物的使用（避免其潜在不良反应）。根据最新的临床治疗指南，局部区域镇痛应优先考虑椎旁阻滞、竖脊肌阻滞和前锯肌阻滞。历史上曾使用的胸椎硬膜外阻滞，因不良反应发生率高、操作难度大、在多发伤患者中存在禁忌证等原因，已逐渐被上述更精准的阻滞技术取代。本指南未明确规定具体的多模式/局部区域镇痛方案，但推荐各医疗机构根据可用的镇痛药物和局部区域镇痛操作能力，制定针对肋骨骨折患者的机构专属方案。无论患者是否接受手术，这些优化疼痛管理的方案在肋骨骨折治疗中都至关重要。

SSRF的适应证

胸壁不稳定

胸壁不稳定的定义包括：临床可见连枷胸伴胸壁反常运动、移位性骨折伴胸壁活动、触诊时或患者主诉骨折处有“咔嗒”/“爆裂”感。胸壁不稳定是SSRF的适应证之一。此类患者常合并多发伤，可能存在需优先处理的外科疾病（如不稳定型脊柱损伤、腹腔开放、严重血管损伤、骨盆外固定），但在患者病情稳定后，应尽快实施SSRF。

连枷胸的定义

影像学连枷胸指三根及以上连续肋骨在两处或以上部位发生骨折；临床连枷胸指胸壁出现反常运动，影响呼吸功能并降低肺容积。正常呼吸依赖膈肌、内外肋间肌和辅助呼吸肌的协同作用，连枷胸患者的损伤区域会出现与其余胸壁运动相反的独立运动，导致通气无效和胸壁不稳定。连枷胸常伴随肺挫伤和严重肋骨骨折疼痛，两者均会导致不良肺部预后。

连枷胸是SSRF研究最多、证据最充分的适应证。早在20世纪90年代，一项回顾性队列研究就发现，接受SSRF治疗的连枷胸创伤患者临床预后更佳。此后，六项前瞻性随机临床试验表明，SSRF治疗连枷胸可改善临床预后，包括机械通气时间缩短、ICU住院时间缩短、肺炎及其他肺部并发症发生率降低、气管切开需求减少、日常活动能力恢复更快、疼痛缓解（尤其咳嗽和深呼吸时）、死亡率降低等。多项系统综述和荟萃分析也通过额外研究证实了这些结论。鉴于上述文献中明确的显著获益，既往发布的临床治疗指南和共识声明均支持将SSRF用于连枷胸治疗。

移位性骨折

移位性骨折的定义为：CT显示三根及以上同侧肋骨骨折，移位幅度达肋骨宽度的100%（又称双皮质移位）。移位性骨折会严重破坏胸壁连续性，对通气功能和呼吸力学产生不利影响。三根及以上肋骨双皮质移位也会导致胸壁不稳定，但无反常运动的生理表现。尽管针对此类骨折模式的SSRF预后研究较少，但CWIS近期资助的一项前瞻性试验（由Pieracci等人开展的CWISNON-FLAIL研究）表明，手术治疗具有获益——无连枷胸但存在三根及以上严重移位肋骨骨折的患者，接受SSRF后疼痛控制效果更佳，呼吸功能障碍相关生活质量得到改善。多项回顾性研究也证实，SSRF治疗移位性肋骨骨折可带来获益，包括疼痛减轻、ICU和总住院时间缩短、肺部并发症减少、气管切开需求降低、日常活动能力恢复更快、生活质量提高等。

“咔嗒”/“爆裂”感

“咔嗒”/“爆裂”感指患者活动或呼吸时，自身感觉到或医生触诊时发现骨折部位存在活动。这种感觉虽不一定影响呼吸力学，但可能导致患者呼吸时胸壁明显不稳定、疼痛加剧、日常活动能力下降，且与肋骨骨折不愈合的关联性更高。因此，无论CT检查结果如何，若患者存在“咔嗒”/“爆裂”感，可视为胸壁不稳定，作为SSRF的适应证。

需机械通气的患者

因肋骨骨折导致严重呼吸窘迫（无肺实质损伤）而插管，且在损伤后48小时内无法过渡到自主呼吸的患者，定义为“脱机困难”。此外，若患者能耐受60分钟及以上自主呼吸试验，但在试验开始后出现两项及以上与呼吸窘迫相关的体征（且明确与自主呼吸试验相关），也属于“脱机困难”范畴，具体体征包括：呼吸频率>35次/分、心率>140次/分、血氧饱和度<90%、快浅呼吸指数（呼吸频率/潮气量，单位：次/升）>105、焦虑、出汗、躁动。

若患者存在三根及以上肋骨骨折，且因肋骨骨折导致脱机困难，可考虑实施SSRF。对于接受SSRF的连枷胸患者，一致的研究结果是机械通气（MV）需求时间缩短，最终降低MV相关并发症发生率。多项额外的前瞻性和回顾性研究也评估了SSRF对无连枷胸但需MV的肋骨骨折患者的影响，结果表明SSRF可帮助严重钝性胸壁损伤患者顺利脱机。基于专家意见和现有文献中的观察结果，许多开展SSRF的医疗中心已将MV脱机困难列为SSRF的适应证。

无需机械通气的患者

对于无需MV的肋骨骨折患者，需采用不同方法评估是否适合SSRF：若患者存在胸壁不稳定、明显畸形和/或严重肺容积减少，应考虑SSRF；若不存在这些情况，则需对胸部CT结果进行全面评估。对于CT轴位图像显示三根及以上同侧肋骨骨折且移位幅度≥50%的患者，需进一步进行临床评估——若此类影像学表现结合以下两项及以上肺部功能异常，应考虑实施SSRF：呼吸频率>20次/分、肺功能锻炼器测定值<预期值的50%（或呈下降趋势）、疼痛评分持续>5分（满分10分）、咳嗽无力。

这些肺部生理异常常被纳入肋骨骨折评分系统，用于识别胸壁损伤后肺部并发症高风险患者。例如，Bass等人提出的“疼痛-吸气努力-咳嗽评分（Pain,Inspiratory Effort,Cough Score）”，基于数字疼痛评分、IS容积和咳嗽强度计算综合评分，可中度准确地预测肋骨骨折患者的潜在呼吸衰竭风险和重症监护需求。此外，研究表明，肋骨骨折患者的肺活量每增加10%，出院后进入长期救治机构的概率显著降低（OR0.74，p<0.0001），肺部并发症风险也显著降低（OR 0.64，p<0.0001）；且肺活量>50%的患者，肺部并发症风险显著更低（p=0.018）。由于IS容积可用于评估肺活量，结合上述研究结果，本指南将IS值<预期值的50%（或呈下降趋势）列为肺部功能异常指标，因为SSRF可改善这一指标。此外，Pieracci等人此前开展的一项前瞻性研究，将“三根及以上严重移位肋骨骨折（CT轴位图像显示移位幅度>肋骨宽度的50%）”结合上述四项肺部参数作为纳入标准，结果显示患者预后改善，包括疼痛评分降低、麻醉药物使用减少、胸膜腔并发症减少、呼吸功能障碍相关生活质量提高——这表明，存在三根及以上严重移位肋骨骨折且合并两项及以上肺部功能异常的患者，可考虑实施SSRF。

近期多项回顾性研究表明，肋骨骨折的移位程度会随时间推移而加重。因此，需注意初始胸部CT可能低估患者肋骨骨折的移位严重程度，部分病例在初始创伤后数天才会显现明显移位。强烈推荐外科医生亲自阅片，因为放射科医生对肋骨骨折移位的术语或分类通常不如外科医生熟悉。本指南不推荐常规复查胸部CT，但如果患者肺部状况恶化或胸壁不稳定加重，即使初始CT显示移位不明显，也可考虑实施SSRF。

另一个可能为SSRF提供指导的肺部功能异常是疼痛控制不佳。疼痛是基于患者自身感受和耐受度的主观指标，作为手术适应证存在一定挑战。多项前瞻性和回顾性队列研究表明，接受SSRF治疗的患者术后疼痛缓解效果优于非手术药物治疗组。目前仍有多项研究在探索SSRF用于肋骨骨折疼痛控制的效果。专家意见认为，优化的多模式镇痛应作为肋骨骨折疼痛的一线治疗方案；若经多模式镇痛和局部区域镇痛技术优化后疼痛仍难以控制（难治性疼痛），可考虑SSRF。此外，对于无需通气支持但出现进行性呼吸衰竭或呼吸功能分层评分恶化的创伤患者，也可能需要SSRF，最明显的表现是缺氧加重，需有创或无创机械通气支持。

目前已有多种针对肋骨骨折创伤患者的评分系统，可辅助临床判断：

呼吸功能序贯临床评估（SCARF）评分：基于动态肺部参数（IS容积、呼吸频率、数字疼痛评分、咳嗽力度）的预后工具，评分恶化与肺炎风险升高、ICU住院时间延长相关。

钝性胸壁损伤管理研究（STUMBL）评分：用于识别肺部并发症（如肺部感染、胸腔积液、气胸、血胸、脓胸）高风险患者，或需ICU入院、住院时间>7天、因肋骨骨折死亡的高风险患者。

研究表明SSRF可改善上述多项预后指标，因此使用SCARF或STUMBL评分有助于识别可能从SSRF中获益的患者，以减少并发症。目前还有其他多种呼吸功能分层评分可用于指导胸壁损伤治疗，虽本文未详细讨论，但强烈推荐临床医生使用这些评分工具——若预后评分工具提示患者预后不佳，可考虑实施SSRF以改善结局。

SSRF手术决策

一旦决定实施SSRF，需结合其他可能需优先处理的损伤，优化手术时机。若患者存在“危及生命或肢体”的损伤需手术治疗，应优先处理这些损伤，再进行SSRF。例如，SSRF手术体位要求最好闭合腹腔，但腹腔开放并非SSRF的绝对禁忌证。最新数据表明，在非紧急骨盆损伤确定性修复前实施SSRF是安全的；若患者已行骨盆外固定，手术时必须进行适当垫衬并谨慎摆放体位。最后，还需考虑是否联合手术——在条件允许的情况下，应尽量避免多次手术和重复麻醉暴露，因此若可行，SSRF可与其他手术同时进行。临床医生需权衡SSRF与其他手术在时机选择上的风险和获益，并与所有相关医护人员充分沟通。

SSRF手术时机

理想情况下，SSRF应在初始损伤后72小时内实施。多项回顾性研究表明，在此时间窗内手术可改善患者预后，包括疼痛控制效果更佳、ICU和总住院时间缩短、机械通气天数减少、肺炎发生率降低、气管切开需求减少、手术时间缩短、患者早期活动和日常活动能力恢复更快。此外，一项近期前瞻性随机对照试验显示，损伤后48小时内实施SSRF获益更显著，包括医疗费用降低、炎症细胞因子和感染生物标志物水平降低，可预防过度炎症反应并进一步降低感染率。因此，应尽可能在初始损伤后尽早实施SSRF。需注意的是，若无法在72小时内手术，也不应完全放弃SSRF——超出此时间窗实施手术仍可能带来临床获益。

SSRF的绝对禁忌证

正在复苏的患者

正在接受损伤复苏治疗的患者不应实施SSRF。“复苏”尚无统一定义，因此需根据患者个体情况进行评估。需注意的是，即使患者处于正在复苏阶段，一旦复苏完成，仍可能符合SSRF适应证；对符合SSRF标准的患者进行仔细重新评估，可在复苏结束后及时实施手术。

无法存活的创伤性脑损伤（TBI）

无法存活的TBI是SSRF的绝对禁忌证。已知TBI预后判断难度较大，但在神经外科医生判定TBI无法存活的情况下，不应实施SSRF。关于可存活TBI患者是否适合SSRF的详细讨论，见“相对禁忌证”部分。

SSRF的相对禁忌证

儿童患者

关于SSRF在儿童患者中的应用数据较少，理论上的担忧是手术干预可能影响肋骨正常生长。但已有多项病例报告描述了儿童患者SSRF手术的成功案例。SSRF的上述纳入标准应根据儿童患者个体情况灵活应用；此外，还需评估儿童患者的骨骼发育状况。若有必要，儿童患者在SSRF术后骨折愈合后，可再次手术取出内固定板，以确保骨骼继续生长。

严重合并症与衰弱状态

65岁以上、合并多种疾病和/或衰弱程度较高的老年患者，可能并非承受手术应激的理想人群。但多项回顾性研究表明，此类患者接受SSRF后仍能获得预后获益，包括死亡率降低、肺炎发生率降低、ICU和总住院时间缩短、麻醉药物使用减少、日常活动能力恢复更快、睡眠质量改善、出院回家的可能性更高。由于合并多种疾病或年老/衰弱的患者难以耐受多根肋骨骨折，SSRF的手术风险可能低于肋骨骨折本身引发并发症的风险。需注意的是，合并症的严重程度通常呈连续谱分布，这使得SSRF手术决策更具挑战性。手术前需与所有医护团队充分协作，以优化患者预后；同时，需权衡SSRF对老年、衰弱或合并多种疾病患者的风险和获益，并重点考虑非手术治疗相关的不良预后高风险。

心肺复苏（CPR）后骨折

小型病例系列研究和病例报告表明，SSRF治疗CPR导致的严重肋骨骨折具有获益，包括脱离机械通气、改善肺功能、提高康复效果。此类骨折通常较复杂，可能累及双侧肋骨、肋软骨部分和胸骨。心脏骤停和CPR治疗本身提示患者初始病情不稳定，可能存在潜在神经功能障碍。因此，需根据患者个体情况评估，确保患者适合手术后，再实施SSRF。

严重创伤性脑损伤（TBI）/颅内高压

关于SSRF在TBI患者中的作用和手术时机，目前仍存在较大争议。最新回顾性研究表明，合并肋骨骨折的中重度TBI患者接受SSRF后，死亡率降低、机械通气时间缩短、ICU和总住院时间缩短。TBI病情进展往往具有不确定性，因此需谨慎选择患者，判断其是否能真正从SSRF中获益。此外，中重度TBI治疗的核心原则之一是预防低血压和缺氧——若胸壁损伤严重（尤其连枷胸引发的反常运动）且患者存在缺氧，可考虑实施SSRF以缓解缺氧，预防继发性脑损伤。与往常一样，需与患者家属或医疗决策者充分讨论治疗预期和目标。

脊髓损伤/不稳定型脊柱骨折

脊髓损伤和椎体骨折的严重程度呈连续谱分布，合并肋骨骨折的患者需根据个体情况评估是否适合SSRF。现有研究表明，SSRF联合脊柱手术安全可行，且可改善患者预后。关于SSRF与脊柱固定术的手术顺序，目前仍存在争议。需注意的是，脊柱稳定术通常需要长时间俯卧位，而严重胸壁创伤（尤其连枷胸）可能因术中持续缺氧导致脊柱修复手术中断。因此，在这类情况下，先实施SSRF可能更有利。需与脊柱外科医生共同讨论，确定优先实施的手术，以在患者脊柱手术体位摆放期间最大限度降低手术风险。移动此类患者时需始终小心，尽量减少脊柱活动；此外，患者的脊髓损伤水平也应影响SSRF手术决策（用于缓解症状和/或预防气管切开）。

脓胸

脓胸会增加内固定物感染风险，但在部分病例中（尤其肋骨骨折导致呼吸力学受损时），仍可考虑SSRF。已有孤立病例报告显示脓胸患者SSRF手术成功；多项前瞻性和回顾性研究表明，通过半胸腔冲洗清除残留血胸，可降低脓胸发生率。此类患者可能需要长期使用抗生素，且在肋骨骨折愈合后可能需取出内固定物。因此，脓胸不应被视为SSRF的绝对禁忌证。

肺挫伤

历史上，严重肺挫伤曾被视为SSRF的禁忌证。但最新文献表明，SSRF可安全用于各级严重程度的肺挫伤患者；部分回顾性数据显示，对于合并肺挫伤的肋骨骨折患者，及时实施肋骨固定术可能带来更大获益。

急性心脏事件

发生急性心脏事件的患者因需使用抗凝/抗血小板药物，应避免早期进行紧急/半择期手术。急性心脏事件与非心脏手术间隔时间越长，术后心肌梗死风险显著越低。若因严重连枷胸等因素导致持续缺氧，必须实施SSRF，则强烈推荐与心脏科和麻醉科医生沟通，并进行术前心脏评估。围手术期心脏事件监测和持续心血管药物治疗至关重要。此类肋骨骨折患者需根据个体情况评估，权衡所有风险和获益。

未纠正的凝血功能障碍

若条件允许，应在SSRF术前纠正凝血功能障碍。若临床明确需要，也可对凝血功能异常的患者实施手术，但需在知情同意过程中与患者及家属充分讨论并权衡所有风险和获益。若凝血功能障碍程度较轻，实施SSRF并非不合理，但应尽可能在术前纠正。若患者既往接受过冠状动脉介入治疗，在条件允许的情况下，应继续使用抗血小板药物。

局限性

本指南存在一些局限性：

制定方法：指南由CWIS基于现有文献和学会成员的专家意见制定，尽管已尽可能确保方法学严谨性，但未采用GRADE或PRISMA等标准化指南制定方法。作者认为，本指南的制定方法可为考虑实施SSRF的外科医生提供良好参考基础，未来指南修订应采用更结构化的方法。

文献时效性：指南制定基于2023年及以前的文献，尽管目前仍具有指导意义，但未来修订时需纳入更新的文献。

临床灵活性：指南为临床医生提供了参考框架，部分推荐可能缺乏文献支持，更多基于实施该手术的专家经验。因此，对于不完全符合指南标准但可能从SSRF中获益的患者，不应排除手术可能性。

结论

SSRF仍是肋骨骨折患者的有效治疗选择。本指南反映了胸壁损伤领域专家外科医生的当前观点、临床实践模式以及现有最佳研究证据。临床医生需结合自身判断和可用临床资源调整指南推荐，但本指南可为肋骨骨折手术干预的决策提供坚实参考基础。

出处：浙二急诊公众号

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