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很多事件看不到
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记录的话难免有问题
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记录的话难免有问题
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2013-8-26 22:13 上传
事情是今天傍晚发生的，所以还来不及整理，由于只是个旁观者，所以只能做个大致的回顾，有什么细节大家想清楚的，我可以去查阅术中记录。由于是第一次书写这种，有什么需要改进的地方希望大家指出来。。。。。写在前面。
1、病人，男，31岁，体重52kg，身高正常（数据忘记看了）因“右臀部疼痛一月余”入院，初步诊断骨肿瘤（右骨股粗隆）。CT提示大小约3.5*2.7cm。患者既往身体良好，无高血压、糖尿病等基础疾病。我特意看了下心电图：明显窦性心动过缓（小于50次），左室高电压，交接性（不是交界）逸搏心律呈干扰性房室分离。胸片正常，心超提示：心动过缓，EF，66%。
2、14：30入手术室，开放外周，心电监护等。此时心率68，血压112/52,SPO2,100%.诱导用药：力月西3mg，芬太尼0.3mg，依托咪酯16mg，爱可松50mg，阿托品0.5mg。诱导应该是平稳的，插得是第一代喉罩（因为估计这个手术比较短，所以用的是喉罩）。术中心率维持在50-60之间上下。血压100-112/46-65。手术应该在16：40 就结束了，术中应该是平稳的（最高收缩压140，最低90），补乳酸林格1000ml，术中无特别用药，3点的时候给了0.2mg芬太尼。丙泊酚350mg/h,瑞芬0.5mg/h，顺阿5mg/h（维持药虽然这样写，但术中还是会根据病人情况调整的，只是没有改，这里不存在什么创收，因为用不完的药也是会扔掉的，维持时间是14；45-16；40）。手术快结束时，给地佐辛5mg，罗亭5mg（这里习惯术后给这两种药）。因老师习惯，16；40再次给芬太尼0.2mg（瑞芬16；30停的）。
3、手术结束后，病人还未苏醒（或者醒了没有力气），给阿托品0.5mg，新斯的明1mg拮抗，曲马多100mg（不知道用药原因，也可能是病人寒颤什么的），再次给曲马多100mg，16；53因心率40几次，再次给阿托品0.5mg，16：55时心电图提示室上速（初步怀疑是给错了药）。17点提示室颤。17点05插管，17点14股动脉穿刺，按压时间是17；00-17；20。复跳应该也是17点20（但那时心电图显示的是快室率），17；08除颤（200J，除颤几次不知道，但是没有效果）肾上腺素大概给了100只左右，复跳时间是17：20，术中泵的是去甲4mg/h（病人醒后，就改到很小了，但还是再用，大概是1mg/h）术中还泵了可达龙（应该一开始就用了，病人醒后（18点01）就停掉了，老主任说用的不合理）头部降温时间是17点24,17点26中心静脉穿刺，初醒时间是18：01（病人可睁眼，摇头，此时再给了20mg丙泊酚让病人睡了过去）。之后就是根据血气分析做调整。
4、我把病人的血气分析写下来，供大家分析，但是具体处理就不写了（我也写不出来）
时间 17,20 17、35 18,15 18,30 19,15 19,30 20，15 20,45
PH 7.50 7.31 7.06 6.98 7.01 7.22 7.24 7.26
PCo2 36 53 61 51 72 55 58 56
PO2 386 101 64 94 99 166 73 147
NA 145 145 141 142 139 144 142 142
K 3.7 3.7 4.1 3.4 3.2 2.6 2.7 3.0
Ca 0.92 1.01 0.95 0.95 1.02 0.92 0.94 0.93
GLU 15 18.6 17.7 14.5 12.7 10.4 9.2 8.5
LAC 8 9.2 12 11 9.6 8.4 7.4 6.5
HCT 41 44 44 40 41 38 38 38
HCO3 28.1 26.7 15.4 12 18.2 22.5 24.9 25.1
BE(b2) 4.8 -0.4 -16 -19 -13 -5.6 -3.2 -2.6
THBC 12.7 13.6 13.6 12.4 12.7 11.8 11.8 11.8
术中补液是2000ml林格+250ml氯化钠（抗生素），出血200ml，尿量300ml+（10ml抢救后的尿量）最后泵的药有肾上腺素，硝酸甘油，氯化钾。
6，病人18；50听诊提示肺水肿，给了PEEP。19点45，按指令睁眼，病人最后是转入ICU的。听说醒后有点迟钝（只限听说）
因为自己是半路过去的，再加上对麻醉中用药也不是很熟悉，所以写出来的东西难免有些漏洞。至于大家的疑惑。1、病人术前心脏不好，会诊没有注意，这点我承认。2、给这么多镇痛药，为的是创收，这点话，我不是很赞同（地佐辛的话术后这里都成了习惯了，给地佐辛为了创收我承认，但是为了创收给芬太尼，这点说不过去的，因为芬太尼很便宜，就7块左右，曲马多的我们这里病人术后寒颤的话会给，价钱我不太清楚，其他用药指征我也不清楚）3，为什么不用硬膜外，因为这里常规都是全麻（个人选择问题）4，插喉罩的话，是为了术后好拔管，有时候PACU要拔了管才能送过去，这点事为了加快流程，本来喉罩就试用于短小手术，如果说这也是为了创收，但应该还是在合理的范围内的。5，诱导期心率最快的时候是80次（维持时间6分钟左右），之后就50次上下。7，其他的就不写了，术中记录单给大家。
总结下：1、这次病人心脏骤停的原因，说明了术前访视的重要性。2、手术结束后，把握拮抗剂的指征。3,、抢救成功关键在于人多，所以及时呼救。
作者: love1120 时间: 2013-8-27 11:36
看了病例说说我的看法，不对的大家矫正啊：
1,。术前心率那么慢，而且ECG有异常，为什么没有做检查排除看是否是病窦综合症？
2.介绍一下术后复苏中spO2,血压心率等生命体征，而且这个病人术后给的止痛药太多了，有什么依据吗？
作者: 麻醉春哥 时间: 2013-8-27 16:38
这个病人术前 心率不到 50次，首先没有排除是不是病窦，其次，拮抗时用新斯的明合理吗？
作者: yone 时间: 2013-8-27 19:55
1.麻醉选择方式可以用腰硬联合2.麻醉药使用不合理
作者: WJ达 时间: 2013-8-27 20:33
诱导时阿托品的效果出来没有？16：55室上速出来的时候进行了哪些处理？我认为可以用普罗帕酮1mg/Kg静推，或许可以更好
作者: 玉米2012 时间: 2013-8-28 10:50
回复 5# WJ达
认为给新斯的明不合理
作者: lc04202 时间: 2013-8-28 20:02
麻醉方式选择没有原则性错误
今天刚看到了阿托品的用法，跟大家分享下
应用阿托品时，尤其是由于迷走神经兴奋导致窦缓的时候单次应用阿托品小于等于0.5mg的时候会有短暂的心肌抑制，楼主多次 阿托品都是0.5mg 以下也许就是造成患者心跳骤停的原因
作者: lc04202 时间: 2013-8-28 20:03
新斯的明同样也有降低心室率的作用
作者: 独行 时间: 2013-8-28 21:00
术毕镇痛药用多了
作者: 郭勇 时间: 2013-8-29 15:57
心率慢的原因.芬太尼术后给的可能多
作者: 散步的风 时间: 2013-8-29 17:26
为什么要连续给2支曲马多啊？术毕为什么要给曲马多？
作者: fanpa 时间: 2013-8-29 18:08
52KG的病人，没必要0.2mg的芬太尼吧，剂量大了。
还有新斯的明拮抗的应用不合理，病人不醒考虑是芬太尼的可能性大。
新斯的明可引起明显的心率减慢，在普通的病人应用拮抗药尚需谨慎，况且这个病人的心率本来就偏慢，so……
作者: fanpa 时间: 2013-8-29 18:12
影像学没提示骨肿瘤有脊柱椎管转移的话，这个病人是我麻醉我会选CSEA，管理起来会好一些
作者: WJ达 时间: 2013-8-29 20:11
回复 11# 散步的风
目测是创收
作者: chchch8888 时间: 2013-8-29 20:27
室颤如何处理了？没有除颤吗？一直给付肾吗？
作者: xiaoqi197112 时间: 2013-8-30 11:29
这个病例感觉人为造成的因素大些，先不论麻醉方式，就这么用药感觉就不大对。术后为什么用那么多镇痛药？病人不醒以及心率减慢和大量使用镇痛药是有关的。再有术前没有进一步的检查心脏问题，不好定论病窦。其次楼主没有交待手术结束时患者是否呼吸恢复自主，然后就结抗了？这样做风险会很大！有时手术快结束时是要给镇痛药的，曲马多也可以又镇痛又可以减轻寒战的发生，但也没必要又给地佐又给芬太尼，难道是认识的怕人家醒了疼不好意思吗？还真没见过这么给药的啊，“学习”了！
作者: 我是神仙 时间: 2013-8-30 18:07
就这么个手术，用了多少种镇痛药。人们有病了都往大医院跑，认为大医院好，就是在大医院出事了，自己也认了，认为在大医院都看不好，小医院就更别说了。在基层医院这个病人，给个椎管麻醉，做个镇痛，加上监护所有麻醉费超不出2000，而且在基层人们做事更小心。
作者: 美人如剑 时间: 2013-8-31 00:04
从打印的麻醉单可以看得出是一家大医院，但是这个用药我完完全全的看不懂呀！甚至可以毫不留情的说从头到脚都是错误。
(1)不到50次的心率，为什么不先停手术找找原因？
(2）为什么不用椎管内麻醉
(3)即使全麻插管，只有52KG丙泊酚和瑞芬的用量居然这么大？气管插管足以，为什么会选择价格相对昂贵的喉罩
(4)手术结束时，为什么用这么多种镇痛药？量还这么大？对于窦性心动过缓的患者来说，新斯的明是禁忌使用的！
这个人明显是把简单的活做成复杂的事。除了”创收“，我想不出其他的词来评价这次麻醉。这种人明显玷污了”生命保护神“这个称号！
作者: A-liver 时间: 2013-8-31 11:07
回复 7# lc04202
貌似是0.3.阿托品一只大多数是0.5一只，通常都是给一只的。
作者: zhouwenquan1 时间: 2013-8-31 16:58
术前50次的心率，应作进一步的检查，排除病窦，芬太尼用的没有道理，量也太大。用药种类太多，单枪就成功，值得高兴和学习。
作者: 花树下酣睡 时间: 2013-8-31 18:16
关于拮抗药，因为我们医院没有苏醒室，术后直接返病房，对全麻病人苏醒要求比较高，是常规用阿托品加新斯的明，其余的拮抗药看情况给。
关于喉罩，对于短时间的手术，我们医院是常规用喉罩。而且就我自己的经验来说，喉罩的病人术后喉痛和咳嗽确实比气管导管少得多。（这个看过老师全麻用喉罩+七氟烷，自主呼吸）
作者: qinmuwei 时间: 2013-9-1 18:47
在基层都选个CSEA，最多加镇静药物，备好喉罩之类备用就行，病人保持清醒，哪些麻烦事可能是少有了
作者: wuguanglei 时间: 2013-9-1 23:25
不想多说了，问题很多，值得思考啊。把简单变复杂。
作者: xiaolili 时间: 2013-9-2 21:59
首先术前准备不足，应先请心内科会诊排除病窦什么的啊，其次术中用的镇痛药量太大！学习了!
作者: XIONGZHI 时间: 2013-9-2 23:05
全麻药愈简单愈好，我不看好楼主医院的用药方案，简直太乱，不出事都不正常啊。就有点像乱用抗生素一样。
作者: 飞天游侠120 时间: 2013-9-3 09:27
不知道是这位老师太麻痹大意了还是明显的经验不足，出现这种结果基本可以肯定是用药的问题，本来心电图就有异常，心率慢，没进一步检查不说，还用了那么多明显降心率的药，特别是手术结束后，真是不敢恭维。咱就是想创收，也找点好的，身体，经济好点的病人，麻烦别这么渴好不好？
作者: mzlt 时间: 2013-9-3 18:49
我们不开展全麻，这样的在我们这就是椎管麻了
作者: 陕西瑞芬 时间: 2013-9-4 11:18
在安全的前提下，麻药尽量简单有效。术前一定要把病人的内科外科情况评估好
作者: jxdyzcp 时间: 2013-9-4 20:48
心电图提示问题多，术前麻醉医生访视不到位。谈不上查原因了。
术后用拮搞药的顺序，时机、速度都不得而知。
总的来说，麻醉医生没有高度重视，看到如此年轻的患者思想上没重视，导致用药如常规。
作者: 可乐定 时间: 2013-9-5 10:00
二个多小时的手术，芬太尼给了7支，量太大了吧，还复合用了其他镇痛药，还有异丙酚，肌松的量也不小，这么大的量对于正常人也会引起心律下降的，再加上新斯的明，还有术前患者就心律慢（原因待查），综合作用！
作者: 迟来的爱100 时间: 2013-9-14 06:18
肾上腺素大概给了100只左右，复跳时间是17：20，术中泵的是去甲4mg/h（病人醒后，就改到很小了，但还是再用，大概是1mg/h）
我没有看的太明白？是付肾给力100只么？还 有手术结束的时候心率减慢怎么会出现室上速？看似心跳骤停的原因好像不是什么所谓的病窦啊？看着医院的规模应该是不小的，那在阿托品效果不明显时，为什么不给β受体兴奋剂 （异丙肾）或者也可以加大阿托品的用量。当然这个手术的麻醉选择是没有问题的，候罩也是可以的。但是药物的用量就不敢恭维了，这样的医院这样的手术麻醉应该做n例了，按理说用药是没有问题的，不理解？？？？？
作者: kangzhk 时间: 2013-9-19 21:16
我最关心的是抢救用药、用药剂量及其时间、还有心肺复苏的具体操作、病人的生命体征
用错的药估计是什么药，只说了心率升高，没说血压
麻醉不评论，抢救我觉得很成功，想学习学习，望楼主不辞心烦说说
作者: 最棒的 时间: 2013-12-11 17:11
感觉用药比较乱。
作者: 柳叶刀007 时间: 2013-12-16 22:49
从麻醉单看医院不小，质量也不低，所以用的药让人看不懂，麻醉前的评估也让人看不明白。
作者: 欧拉图 时间: 2014-10-10 22:22
先做个阿托品试验，可以的话就是个联合的事，非得搞内复杂，搞出毛病了吧，都是钱惹的祸，术中备好阿托品，异丙肾，阿托品无效，心超没问题，我偶尔用6542生心率，效果也不错，我们这2甲整个麻醉下来一千块用不完就能搞定，创收大家都理解，生活不容易，但是得有个度是不？有些原则和基本医德得把握好，
作者: 医人在线 时间: 2014-11-29 09:13
用药太猛了，你点豆呢
作者: 工作二十年 时间: 2015-1-10 15:29
不敢恭违，都是钱惹的，防医疗官司，还是文书改下吧！
作者: 泰山蘑菇 时间: 2015-1-10 20:38
100支副肾素？
作者: 寒梅 时间: 2015-1-10 21:29
芬太尼用的太多，我们全麻病人也用，因为是基层医院，没有上面医院镇痛药那么多，病人苏醒后用芬太尼零点五豪克，再接镇痛泵效果很好
作者: 寒梅 时间: 2015-1-10 21:30
不好意思写错，用零点零五豪克
作者: sunkaoyan81 时间: 2015-4-16 15:48
麻醉用药太烂，芬太尼给了0.7mg！！这是多大的手术？！你在这里上班得小心
作者: 时间的泪 时间: 2016-12-19 19:02
条件那么好的医院，麻醉管理却差强人意，小医院小医生只能无奈飘过。。。但不管怎样，安全就好！
作者: 张玉芳 时间: 2016-12-19 21:45
手术16：40结束，又在16：40给两支芬太尼？又连续用两支曲马多，术中也可能一直泵用瑞芬镇痛药剂量过了，病人也应该有呼吸抑制吧，术前心脏也有一定问题，导致病人情况恶化，心脏骤停也不难解释了，用药太混乱了！
作者: ayc1234 时间: 2017-1-7 18:48
吓死人的麻醉啊 要命啊
作者: 小猫米卡 时间: 2017-1-8 16:20
芬太尼一共用了一支，太多了，诱导0.2mg,追加0.1mg 就够了
作者: ctx1095 时间: 2017-4-17 15:07
芬太尼0.3mg3点的时候给了0.2mg芬太尼16；40再次给芬太尼0.2mg。你不觉得芬太尼量大了吗
作者: ctx1095 时间: 2017-4-28 10:50
芬太尼0.3mg，3点的时候给了0.2mg芬太尼。其实芬太尼0.3足够了。
作者: 纠结的麻与痛 时间: 2017-4-28 18:23
个人看法：这个病人如果死了，麻醉医生要负主要责任。理由：1、这个病人可能是一个高度房室传导阻滞，这种病人就是不麻醉也有风险的。这种病人必须要请心内科会诊，是否有必要做装起搏器，另外什么都没准备就上麻醉，风险可想而知。2、这种病人不能用新斯的明，是禁忌症。其实就新斯的明引发的心跳骤停。3、你们发现室上室有可能是室速，这个时候如果用胺碘酮或利多卡因，可能有效。
作者: 岁月如歌@ 时间: 2017-6-22 12:55
硬外或者腰硬就可以搞复杂了增加风险性
作者: rainy11 时间: 2017-6-22 16:08
哈哈0.2+0.1对于这个手术来讲可能稍微小了点
赞成0.25+0.15
但是这个用药也太凶了
我以为我们医院因为仗着苏醒室才喜欢深麻醉(外加没有麻醉深度监测)
作者: phxiu 时间: 2017-6-28 17:25
差点搞死，啥麻醉保命
作者: YRXYYxb 时间: 2017-7-9 08:59
弱弱的问说一句，如果这个病人死了，这个医院要赔钱，而且是巨额赔款！！
作者: 小麻将123 时间: 2017-8-4 19:31
曲马多，芬太尼有点多，但是引发室颤的原因，为什么。术中给瑞芬了为什么还给芬太尼。
作者: lhylovellf 时间: 2018-1-11 16:52
感觉用药有些乱啊，
作者: 春华秋实lxq 时间: 2018-4-19 09:43
镇痛药给呢太多了，太杂乱
作者: 农丕渡52178 时间: 2020-1-8 10:28
救得回来就好，本来术前评估就应该考虑到心率慢的问题，这个病人椎管内麻醉估计会比较平稳
作者: abcxiaoying 时间: 2020-2-1 23:31
新斯的明有心率失常的病人慎用啊
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