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标题: 转：月之父版主的技术常规 [打印本页]

作者: snjx8210 时间: 2013-11-17 20:16
标题: 转：月之父版主的技术常规

麻醉科技术规范

麻醉前访视与谈话

1询问患者（或其监护人）是否认真阅读关于麻醉的宣教资料，如未阅读，应待其阅读后开始。门诊镇静病例可免去此步骤。

2向其说明预备接受的麻醉方法及特殊治疗方法。

3针对患者接受的麻醉方法，询问患者（或其监护人）对麻醉工作的疑问，并合理解答，但谢绝回答关于病情与手术相关的问题。

4让患者（或其监护人）阅读麻醉知情同意书。

5告知患者（或其监护人）此知情同意书为上海市麻醉规范化文本，其罗列了与麻醉有关的几乎所有可能的并发症，但其发生率较低。

6告知患者（或其监护人）其特有的病情与手术类型所致的发生几率较大的围麻醉期并发症。

7请患者（或其监护人）理解告知内容并在同意书上签名。

8让患者（或其监护人）了解任何时间对麻醉有疑问需要解答都可以联系并咨询麻醉医生。

围麻醉期心肺复苏

评估是否心跳呼吸骤停：

*意识消失（全麻中无法判断）

*无自主呼吸或仅为喘息（全麻中无法判断）

*心电图改变（室颤、室速、室性复合波或无心电活动）

*指脉氧饱和度监测波形消失

*呼末二氧化碳监测波形消失

*有创动脉压力监测波形消失

*外周动脉波动消失（仅作参考）

启动心肺复苏：呼叫支援，同时开始胸外按压和人工通气，并准备抢救车和除颤仪。

胸外按压：在建立有效循环之前不得中断胸外按压，电击时暂停，但随后（尽可能少于10秒）继续按压，每次按压后保证胸部回弹。

（1）成人：胸骨中下1/3处，用上身力量用力按压。按压频率至少100次∕分，按压深度至少5cm。

（2）幼儿：双手环抱，拇指交叠按压胸骨中下1/3处，频率至少100次∕分，按压深度为胸廓厚度的1/3。

无法进行胸外按压或手术本身使之可行时才考虑行胸内心脏按摩。

人工通气：

*建立或依靠原人工气道开始机控通气，一般为气管插管。

*人工通气频率为8-10次/分，避免过度通气。

除颤：须在2分钟内完成电击

*用200J – 300J – 360J逐步递增作为除颤能量，儿童按4-9J/kg计算。

*同步电复律不得用于室颤、无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速），这类心率需要给予高能量的非同步电击（即除颤剂量）。

*电击除颤的操作步骤为：①电极板涂以导电糊或垫上盐水纱布；②接通电源，确定非同步相放电；③选择能量水平及充电；④按要求正确放置电极板，一块放在胸骨右缘第2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线第5～6肋间（心尖部）；⑤按压放电电钮。

在上述方法不能有效恢复正常心律和有效血流动力的情况下，在继续胸外按压和人工通气的同时，进行药物复苏。

药物复苏：

*成人肾上腺素剂量为每次1mg静脉注射，必要时每隔3-5min重复1次,可连续使用；儿童肾上腺素剂量为每次0.01 mg/kg(1∶10000溶液)，静脉或骨髓腔内给药。

*如果没有静脉通道，可气管内给肾上腺素。成人每次2-2.5mg（稀释入10mlNS中），儿童0.1mg/kg，间隔5分钟可重复1次。

*心动过缓或房室结传导阻滞时可经静脉推注阿托品，成人0.5mg，可重复直至总量达3mg；儿童0.02mg/kg，最大剂量1mg。无效则准备经皮起搏，等待期间可以经静脉持续输注肾上腺素（2-10μg/min）。

* 出现室颤和无脉性室速，并且对CPR和除颤无反应时，考虑使用：

胺碘酮：首次剂量300mg静脉注射，可追加一剂150mg。

利多卡因：首次剂量为1－1.5mg/kg，可间隔5-10min重复给予0.5-0.75mg/kg静推，总剂量3mg/kg。

硫酸镁：1- 2g，用5%GS 10ml稀释5-20min内静脉推入（可有效终止尖端扭转型室速）。

终止心肺复苏的标准：

*患者循环已有效恢复（自主心律、动脉压波形和数值以及呼末二氧化碳波形恢复且数值超过10mmHg）。

*上述指标在CPR持续30min后未恢复，在与患者委托人或监护人讨论协商后终止复苏。

作者: snjx8210 时间: 2013-11-17 20:17
　关于术前辅助检查的建议（供参考）
手术麻醉前的辅助检查项目选择，可以（但不必须）遵从以下原则：只有符合下列类型的手术种类，才可遵循各单项术前辅助检查的指证。

手术类型包括：
胸外科：不进胸的胸壁和肋骨手术
脊柱外科：经皮椎间盘吸引术腰椎间盘髓核摘除术椎间盘镜髓核摘除术脊椎内固定取出术经皮锥体成形术椎间盘激光消融术
手外科：除外开胸膈神经移位术的所有手术
骨科及运动医学：关节脱位后复位锁骨骨折肘关节以下（含肘关节）的上肢骨折髌骨骨折    膝关节以下的下肢骨折膝关节镜手术及膝关节韧带修补或重建术
妇产科：外阴手术卵巢和输卵管手术（除外恶性肿瘤）阴道手术（除外结肠代阴道术）健康产妇的剖腹产
耳鼻喉科：耳部手术（除外恶性肿瘤）鼻内窥镜术扁桃体和腺样体手术会厌、声门和声带手术
口腔颌面外科：创伤小的肿瘤切除术和整形手术
眼科：所有眼科手术
泌尿科：膀胱镜及输尿管镜手术尿道手术  阴囊、睾丸、输精管、附睾、精索和阴茎手术
普外科：甲状腺手术（甲亢除外）  创伤小的直肠肛门手术乳腺肿块或区段切除副乳切除手术乳腺整形手术    皮肤和皮下手术
血管外科：大隐静脉闭合术

各单项辅助检查的指证：
血红蛋白与血细胞比容
　*年龄小于6个月或大于40岁
　*女性
　*有贫血、白血病、癌症、出血异常或肾病史。
　*服用抗凝药
　*近期献血史
凝血功能（凝血酶原时间和部分凝血酶原时间）
　*近期服用抗凝药物
　*凝血性疾病史或易于瘀伤及出血不止
　*肝肾疾病、系统性红斑狼疮和营养不良
　*血管性疾病
肺功能
　*慢性肺疾病（包括慢性阻塞性疾病、支气管哮喘和限制性肺疾病）
　*近期有呼吸短促和端坐呼吸等呼吸系统症状
X线胸片
　*心血管疾病史
　*肺部疾病史
　*近期有呼吸道感染症状和体征
　*过去或现在有恶性肿瘤病史
　*曾去过肺结核或其它胸部疾病的高发区域，或接触过高危人群。
　*胸部外伤史却未做胸片复查
肝功能
　*肝病史
　*最近六个月接触过肝炎和黄疸的病人
　*最近一个月内体重改变15%甚至更多
　*嗜酒
　*外伤后出血时间长或有不正常出血情况
　*胃肠习惯发生改变或大便性状改变
　*呕血或呕出咖啡样物
肾功能（尿素氮和肌酐）
　*明显的心血管症状
　*肾脏疾病
　*糖尿病
　*肝病
　*病态肥胖
　*服用过类固醇、利尿剂或需经肾排泄的长效药物
　*合并中枢神经系统疾病
血糖
　*难以解释的夜尿现象
　*糖尿病病史
　*服用类固醇激素
　*合并中枢神经系统疾病
　*体重指数大于30

作者: snjx8210 时间: 2013-11-17 20:17
　
择期手术禁食和降低误吸风险的药物
“健康”手术患者术前禁食*#
清饮料母乳动物乳或配方乳易消化食物不易消化食物
时间（h） 2 4 6 6 8

清饮料：清水糖水不含果粒的果汁清茶水黑咖啡
易消化食物：清饮料配面包
不易消化食物：油煎或含肉类食物
*此禁食时间可以用于所有年纪的病人，包括小儿。但对于因分娩而疲备的产妇不适合。
#此禁食常规不确保胃完全排空。

以下防止全麻后肺部并发症的药物不推荐作常规用药，但在饱胃或可疑胃未排空状态下接受急诊手术时可以考虑使用。
*促进胃肠动力药：胃复安。
*泌酸受体阻滞剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁和奥美拉唑。
*抗酸剂：小苏打、碳酸氢钠、达喜和三硅酸镁。
*止吐药：氟哌利多和恩丹斯琼。

过敏反应
*如果对麻醉期间过敏反应诊断、处理及时，可避免死亡或永久残疾。
*麻醉期间发生的低血压和支气管痉挛可能由其它不同原因造成，因此麻醉相关过敏反应的诊断通常被延误。
*麻醉相关的过敏反应通常与静脉注射药物有关，但是其它注射方式，例如皮内注射、粘膜/腹膜注射、关节内注射或者肌肉注射也可能导致过敏。
*通常发生在几分钟内，但也可延迟数小时出现症状。可导致延迟临床反应的物质包括乳胶、抗生素、胶体、含邻苯二甲醛溶液（用于外科器械的消毒）。神经肌肉阻滞药物导致的过敏反应通常发展迅速。
*临床表现包括：低血压、心动过速或心动过缓、皮肤红斑、皮疹或荨麻疹、支气管痉挛、低氧、血管神经性水肿和心跳骤停。如果麻醉期间发生低血压或者支气管痉挛等症状，除非存在其他明确病因，否则怀疑过敏反应可能。
*在绝大多数患者中可发现广泛皮肤红斑或荨麻疹，但是没有皮肤症状不能排除过敏反应。心动过速与血压降低不一定出现，而支气管痉挛在哮喘患者中更为常见。

即刻处理
　1遵循ABC步骤（气道、通气、循环）。
2去除所有可能的过敏原（包括静脉注射的胶体、乳胶和洗必泰），并且继续保持麻醉，如果必要的话，使用气体麻醉。
　3寻求帮助并且留意时间。
　4保持气道通畅，给与100%氧气。必要时行气管插管，用氧气进行肺部通气。
　5如果存在低血压，抬高患者的双腿。
　6适当情况下依据高级生命支持指南进行心肺复苏。
7肾上腺素除了具有α受体激动作用，也可激动β受体，增强心肌收缩力，扩张支气管，减少进一步释放介质。成人静脉注射初始剂量为50μg，如果存在严重低血压或支气管痉挛，可能需要多个剂量注射，此时应开始静脉泵注肾上腺素。
　8快速静脉滴注0.9%生理盐水或乳酸林格氏液（大容量液体可能是必要的）。
进一步治疗
　1静脉注射氢化可的松200mg（成人剂量）。
2如果静脉滴注肾上腺素后血压仍未恢复，可根据经验考虑联合应用其它血管活性药。3首选通过人工气道吸入舒喘宁治疗持续支气管痉挛，也可考虑辅助静脉给予氨茶碱或者硫酸镁。

后续明确诊断
依靠血标本（5-10ml 凝集血）检测IgE，送检时间点包括怀疑过敏反应后即刻和出现症状1-2h后。确保标本注明日期和时间。

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