邓小明教授：危重病医学重要临床进展(微信推送) - 新青年麻醉论坛

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2013-12-2 21:53 上传

　　危重病医学仍是一门年轻的专业。但是，近十年来的临床研究取得了重要进展，许多生理原理及治疗原则发生了根本性改变或挑战。本文阐述近两三年来危重病医学的一些重要临床进展，尤其是与麻醉学密切相关的部分，以飨读者。

一、临床监测进展

　　（一）容量监测

　　机械通气致左心室每搏量变异衍生出的容量监测指标有：动脉收缩压变异、动脉脉压变异、脉搏氧信号波形变异、腹主动脉血流速度变异、降主动脉血流速度变异、脉搏轮廓分析、脉搏波形分析等。

　　（二）食管超声心动图（TEE）

　　TEE对于ICU危重患者的诊断和监测具有很强的指导作用，如急需确诊的心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、低血压和血容量的具体评价，病情危重状态下左、右室功能评价，心源性栓塞的功能诊断，低氧血症者有无卵圆孔未闭的右向左分流，胸痛的鉴别诊断，主动脉夹层和心肌梗死后并发症鉴别，心包积液、心包占位性病变、纵隔出血的诊断，胸部外伤后心脏并发症的诊断等。

　　（三）经食管超声多普勒（TED）CO测定

　　经食管超声多普勒测定降主动脉每搏量、主动脉血流、每搏量、心排出量、左室射血时间、主动脉直径等，具有微创、即时、连续的优点。

　　（四）持续静脉血氧监测

　　持续静脉血氧监测可以揭示传统生命体征难以察觉的隐蔽组织缺氧，ScvO2对高风险手术、创伤、脓毒症、心脏衰竭、心搏骤停复苏后等的预后具有重要的指导作用。

　　（五）连续无创血红蛋白监测

　　准确性好、时效性高，对大手术、长时间手术的血液管理提供重要的参考。

　　通过对围术期血流动力学管理，对手术和患者的相关风险进行评估，选择不同的监测手段来指导临床，达到优化液体管理、血流动力学管理的目的。

二、定义、指南修订

　　（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：柏林新标准（2012年）

　　1994年，美欧共识会议（AECC）提出急性肺损伤（ALI）/ARDS的概念，虽然争议不断，但也已指导临床近20年。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段，55％的ALI会在3天内进展为ARDS。

　　ARDS的柏林新标准取消ALI命名，将本病统称为ARDS，原ALI基本相当于现在的轻度ARDS。ARDS定义为一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。临床主要表现为低氧血症，影像学表现为双肺致密影，伴随混合静脉血、生理性死腔增加以及肺顺应性降低。急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）。

　　根据ARDS柏林定义，满足如下4 项条件方可诊断ARDS：1. 在明确诱因下，1周内出现的急性或进展性呼吸困难；2. 胸部X线平片／胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶／全肺不张和结节影解释；3. 需要排除心脏衰竭和液体负荷过重引起的呼吸衰竭；4. 低氧血症。根据氧合指数即动脉血氧分压／吸入氧浓度（PaO2/FiO2）可将ARDS按严重程度分为轻度、中度和重度。

　　（二）重症脓毒症与脓毒性休克治疗指南（2012版）

　　全球脓毒症联盟（GSA）及其创办成员——WFSICCM、WFPICCS、WFCCN、ISF和SA发出了举办创建世界脓毒症日WSD）的号召。首个WSD定为2012年9月13日。设立WSD的目的是基于世界脓毒症宣言及至2020年所要达到的目标。联合建立WSD联盟的任务包括：加强脓毒症相关知识的宣传，增加脓毒症的公共预防措施，加强洗手和改善卫生设施，加强对儿童的预防免疫和营养支持，脓毒症的早期诊断和治疗。GSA及WSD将继续之前的脓毒症指南，并将为脓毒症指南和集束化治疗的发展继续努力工作。

　　新指南的变化：支持治疗是维持器官功能、确保病因治疗、改善预后的重要手段。新指南未能提出新的治疗措施，取消2008版指南多项治疗措施的推荐：1. 新指南反对将HES用于液体复苏，而推荐晶体液作为首选；2. 多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常，甚至增加病死率。新指南将去甲肾上腺素作为首选升压药物。仅对于没有快速性心律失常危险的心动过缓患者，推荐使用多巴胺；3. 新指南建议，在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素，首选为持续静脉输注；4. 强化胰岛素治疗时控制血糖水平不超过180 mg/dl（10 mmol/L）；5. 推荐首选肠内营养支持，强调病程早期低热卡营养支持；6. 不建议应用免疫调节或免疫增强治疗。

　　集束化治疗策略：3小时内完成项目包括：1. 测定乳酸水平；2. 应用抗生素前留取血培养；3. 应用广谱抗生素；4. 若出现低血压或者乳酸＞4 mmol/L，应给予晶体液30 ml/kg。6小时内完成项目包括：1. 应用升压药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg（若初始液体复苏治疗无法纠正低血压）；2. 若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平＞4 mmol/L（36 mg/dl）：测定中心静脉压（CVP）（目标≥8 mm Hg），测定中心静脉血氧饱和度（ScvO2）（目标≥70％）；3. 如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸（目标达正常）。

　　（三）PAD指南（ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南）（2013年）

　　疼痛：1. 对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估；2. 对能沟通的ICU患者优先使用行为疼痛尺度进行疼痛评估；3. 对于ICU无法沟通的患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段；4. 生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标；5. 预先使用止痛剂和／或非药物治疗一些操作性疼痛；6. 静脉阿片类药物作为治疗非神经病理性疼痛的一线药物；7. 建议合用非阿片类药物，直到单独应用；8. 治疗神经病理性疼痛，除Ⅳ阿片类药物外，可口服卡马西平或卡巴咪嗪；9. 建议腹主动脉手术患者用胸部硬膜外镇痛，而不是腰部；10. 不建议对胸内或腹内非血管手术患者采用胸部硬膜外镇痛；11. 建议对外伤性肋骨骨折患者使用硬膜外镇痛。

　　躁动：1. 建议ICU成人患者维持轻度镇静，除非临床禁忌；2. RASS和SAS是评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效和可靠的工具；3. 不建议脑功能客观监测方法作为监测非昏迷或非肌松患者镇静深度的主要方法；4. 对使用神经肌肉阻断剂的患者建议使用脑功能客观监测以辅助主观性镇静评估；5. 建议使用EEG监测已知或怀疑癫痫成年患者的非惊厥性癫痫发作活动，或用于指导ICU颅内压增高成人患者应用抽搐抑制药；6. 使用每日镇静中断以滴定可能的最低镇静水平；7. 使用镇静规范和清单便于ICU镇静管理；8. 推荐对ICU插管和机械通气患者使用镇痛优先镇静策略；9. 对成人ICU机械通气患者使用非苯二氮卓类镇静（丙泊酚或右美托嘧啶），而不是苯二氮卓类（咪达唑仑或劳拉西泮）。

　　谵妄：1. 对ICU患者应常规进行谵妄评估；2. CAM-ICU和ICDSC是监测ICU患者谵妄的最有效和最可靠的手段；3. 让ICU患者尽可能的早期活动可以降低谵妄的发生率和持续时间；4. 不建议药物（氟哌啶醇、右美托嘧啶等）或药物＋非药物预防；5. 通过控制光线和噪音，集中患者的护理操作，减少晚上的刺激可以改善ICU患者睡眠；6. 对ICU患者尽量避免使用卡巴拉汀减少谵妄的持续时间；7. 建议对有尖端扭转型室性心动过速的高危患者避免使用抗精神病药物；8. 对非酒精成瘾或非苯二氮卓类依赖的ICU谵妄患者不建议使用苯二氮卓类药物。

　　（四）麻醉后监护的实践指南（2013年）

　　该更新的指南包括以下内容：1. 麻醉后患者评估与监测指南及建议：包括呼吸功能、心血管功能、神经肌肉功能、精神状态、温度、疼痛、恶心呕吐、液体、尿量与排尿、引流液与出血；2. 恶心呕吐的预防与治疗：各类药物的评价与建议；3. 麻醉恢复期治疗：吸氧、加温、寒战药物治疗的评价与建议；4. 镇静、镇痛与肌松药作用的拮抗：评价与建议；5. 出室方案：出室前排尿及饮清流质、出室后陪伴、最短滞留时间、出室方案建议。

　　（五）困难气道管理的实践指南（2013年）

　　困难气道尚无统一的定义。该更新的指南提出了五种情况属于困难气道，论述了气道评估方法以及困难气道管理的基本准备，评价了困难气道插管的方案及其效果包括清醒插管、视频喉镜、插管探条或交换管、SGA通气、各种设计与大小的硬质喉镜、纤支镜引导以及发光探条或光棒，最后介绍了困难气道的拔管策略。

三、临床诊疗进展

　　（一）机械通气危重病患者镇静方案

　　2013年JAMA
发表一篇前瞻性多中心随机对照研究结果。研究目的为分析每日中断机械通气危重病患者镇静能否缩短机械通气时间。得出的研究结论为：由护士负责实施镇静方案、维持轻度镇静时，每日中断镇静不能显著缩短机械通气时间及成功拔管率，对患者无额外益处，可能增加镇静镇痛药物用量，可能增加护理工作量。

　　（二）每日洗必泰擦浴可减少危重患者医院获得性感染

　　2013年NEJM 及The Lancet 分别发表大样本多中心的研究结果，认为使用洗必泰浸润的浴巾进行每日擦浴能够显著降低多重耐药菌（MDROs）定植以及医院获得性血行感染的风险，患者耐受很好。该方法有无可能成为控制危重病患者院内感染的常规措施，有待进一步确认。

　　（三）重组人活化蛋白C（rhAPC）的临床应用

　　2001年10月美国FDA根据唯一的一项Ⅲ期临床研究（PROWESS）批准rhAPC上市，成为第一个商业化的脓毒症药物疗法。FDA规定：该药物只能用于APACHEⅡ≥25分并有生命危险的高危患者，同时敦促生产商开展rhAPC用于低危患者的Ⅲ期临床研究。随后进行的大型临床对照研究未能再次证实rhAPC的疗效；同时rhAPC不良反应发生率显著高于预期，部分研究被迫提前终止。

　　利益冲突：rhAPC生产商Eli Lilly与拯救脓毒症组织存在着商业赞助，参与临床应用者获取一定商业回报，成为舆论质疑对象。NEJM
批评：重组人类活性蛋白C用于脓毒症“……或可称为医药公司精心策划的一项医药营销的市场推广运动……”。

　　2011年10月25日，Eli Lilly公司宣布从市场上撤出rhAPC。

　　（四）羟乙基淀粉的临床应用

　　针对羟乙基淀粉的临床应用，近二三年各顶级杂志连续发表负面文章，JAMA
：羟乙基淀粉用于扩容复苏易增加死亡和肾损伤风险；BMJ
：羟乙基淀粉不能给脓毒症患者带来临床获益；NEJM
：羟乙基淀粉130/0.4治疗严重脓毒血症效果不佳；NEJM
：通过羟乙基淀粉进行复苏治疗的ICU患者存在更高的肾脏替代治疗风险。因此，2013年6月24日，美国FDA发布黑框警告：1. 成人危重患者不应使用羟乙基淀粉（HES），包括脓毒症和ICU患者；2. 肾功能不全的患者避免使用；3. 患者一旦出现肾功能不全，应停用HES；4. 已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天；5. 体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉；6. 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉。

四、CPCR进展

　　2010年1月31日至2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐。2010年10月18日美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南，此指南重新安排了CPR传统的三个步骤，从原来的A-B-C改为C-A-B。这改变适用于成人、儿童和婴儿，但不包括新生儿。

　　2010年国际心肺复苏指南建议：1. 发现患者倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治；2. 判断患者意识（轻拍、重唤），如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救；3. 立即将患者置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压；4. 按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸：人工呼吸与胸外按压比例为2∶30，单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次，有条件要及早实施体外除颤。

　　与2005版的指南比较，新指南的主要变化有：1. 胸外按压频率由2005年的100次／分改为“至少100次／分”；2. 按压深度由2005年的4～5 cm改为“至少5 cm”；3. 人工呼吸频率不变，按压与呼吸比不变；4. 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸；5. 除颤能量不变，但更强调CPR；6. 肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品；7. 维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94％～98％；8. 血糖超过10 mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖；9. 强化按压的重要性，按压间断时间不超过5 s。(文章出自门诊杂志)

作者: rxjde 时间: 2013-12-9 23:51

2013版严重全身性感染和感染性休克处理指南解读.pdf (896.68 KB, 下载次数: 330)