2015妊娠期高血压的降压治疗及相关药物的应用（附HELLP 综合征） - 新青年麻醉论坛

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2016-4-14 00:41 上传

（二）镇静药物的应用
应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫（Ⅲ-B）。
1. 地西泮：2.5～5.0mg 口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10 mg 肌内注射或静脉注射（>2 min）。2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30 mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1g。3. 冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和异丙嗪（50 mg） 3 种药物组成，通常以1/3～1/2 量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。

（三）利尿剂的应用子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。

附： HELLP 综合征的诊断和治疗
HELLP 综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，可以是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前。多数发生在产前。典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体质量骤增、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型。确诊主要依靠实验室检查（Ⅲ-A）。

一、诊断标准1. 血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5μmol/L（即1.2 mg/dl）；血红蛋白轻度下降； LDH 水平升高。2. 肝酶水平升高：ALT≥40 U/L 或 AST≥70 U/L。3. 血小板计数减少：血小板计数<100×109/L。

二、诊断注意要点
1. 血小板计数<100×109/L 是目前较普遍采用的疾病诊断标准；但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且<150×109/L 的孕妇应进行严密追查。1991 年 Martin 提出的分类中，主要是根据血小板下降程度分为 3 类状况。HELLP 综合征时，血小板≤50×109/L 为重度减少，孕产妇严重并发症发生率40%～60%； >50×109/L～100×109/L 为中度血小板减少，严重并发症发生率达20%～40%； >100×109/L～150×109/L 为轻度血小板减少，孕产妇严重并发症发生率约 20%。这样强调将 HELLP 综合征患者分类，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险；注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管处理，避免向严重方向发展。因此，对于重度子痫前期和部分性的HELLP 综合征，注意动态实验室指标的监测非常重要。

2. LDH 升高是诊断 HELLP 综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素升高和血红蛋白降低前出现。

3. 在考虑做出 HELLP 综合征的诊断时，应注意与血栓性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别。注意 HELLP 综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展为灾难性抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗。当针对 HELLP综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述可能情况。

4. HELLP 综合征孕产妇的严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，包括：心肺并发症，如肺水肿、胸腔积液或心包积液、充血性心力衰竭、心肌梗死或心脏停搏；血液系统并发症，如 DIC；中枢神经系统并发症，如卒中、脑水肿、高血压性脑病、视力丧失、后部可逆性脑病综合征（PRES）；肝脏并发症，如肝包膜下血肿或破裂；肾脏并发症，在血清肌酐水平超过 1.2mg/dl 时，伴有急性肾小管坏死或急性肾功能衰竭；胎盘早剥等。在诊断HELLP 综合征的同时注意评估有无严重并发症的发生。

三、治疗HELLP 综合征必须住院治疗（Ⅲ-A）。在按照重度子痫前期对重要器官监测和保护及治疗的基础上（Ⅲ-A），其他治疗措施包括：
1. 有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素。血小板计数：（1）>50×109/L 且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板（Ⅱ-2D）；（2）<50×109/L 可考虑肾上腺皮质激素治疗（Ⅲ-I）；（3）<50×109/L 且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板（Ⅲ-I）；（4）<20×109/L 时阴道分娩前强烈建议输注血小板（Ⅲ-B），剖宫产前建议输注血小板（Ⅲ-B）。

2. 孕妇状况整体评估，适时终止妊娠：（1）时机：绝大多数 HELLP 综合征孕妇应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗机构进行期待治疗（Ⅱ-2C）。（2）分娩方式：HELLP 综合征孕妇可酌情放宽剖宫产指征（Ⅲ-B）。（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下降，可选区域麻醉（Ⅲ-B）。

3. 其他治疗：在 HELLP综合征治疗中必要时需进行血浆置换或血液透析，关键是注意全面的母体状况整体评估和病因鉴别，给予合理的对症治疗和多学科管理，存在严重并发症时注意强化危重症管理。

本文编辑：将进酒整理自《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》