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大家好，我是复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科的一个普通的主治医师，毕业于上海第二医科大学，毕业后在长海医院麻醉科工作了3年半，之后就一直在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（上海市五官科医院）麻醉科工作至今。说到为什么会有这个视频，还是有一些背景需要介绍。我们医院在国内耳鼻咽喉-头颈外科领域占有较高地位，因此每天都会有大量的头面部及颈部全麻手术，其中自然包含了各式各样的困难气道。我们麻醉科每年都会举办一次全国性的五官科麻醉学习班，从两年前开始，这个学习班增加了一个气道板块，主要由我们科的青年麻醉医师介绍一些非常规气道工具的应用，很荣幸我被安排做纤支镜插管内容。众所周知，纤支镜在困难气道处理中处于金字塔的塔尖地位，但在此之前，我的纤支镜使用经验微乎其微，我想这也是广大青年麻醉医师所面临的普遍问题，平时不太敢用，真正需要用的时候，更是困难重重。由于需要讲课，而当时科内纤支镜的使用水平也普遍比较低，所以只好硬着头皮开始独自摸索。这个过程并没有太多好介绍，就是只要有机会，尽量多练，做到一定程度的时候，你会发现纤支镜的使用并没有想象中那么困难，随着练习的增加，这些经验的累积可以帮助解决在纤支镜插管中遇到的几乎所有问题。在一次向科主任展示了一例比较满意的喉癌困难气道纤支镜清醒插管后，主任对我们科室的困难气道小组提出了更高的要求：要教会科里所有的麻醉医师熟练掌握纤支镜插管操作技巧。因此我们气道组的几个同事也是动足了脑筋，最终制定了一套详尽的纤支镜培训流程，为科内每一个麻醉医师建立纤支镜培训档案，旨在帮助大家循序渐进地完成从一个纤支镜新手到高手的蜕变。这个过程当中，困难气道的清醒纤支镜插管无疑是最重要的一个训练环节，我们也慢慢摸索出了一套我们自己的清醒纤支镜插管流程。和以往清醒纤支镜插管指南的主要区别是，我们不做环甲膜穿刺气管内表麻，而是直接通过纤支镜操作孔向气管内注射局麻药，这样可以避免给病人做环甲膜穿刺带来的痛苦和恐惧。为了验证这套流程确实是有效可行的，所以我才决定在自己身上做一次尝试，看看我们在没有任何辅助用药及环甲膜穿刺的情况下，仅凭粘膜表麻能否顺利完成清醒经口气管插管，于是这个视频就这样应运而生了。
在我们向科主任提出这个设想的时候，得到了科主任的大力支持和鼓励，在2016年5月19日上午，科室安排了一个手术间和2个小时时间给我们气道组进行拍摄。用到了两条纤支镜，一条是可以直接录像但不带操作孔的电子纤支镜，还有一条是带操作孔的传统光学纤支镜，镜下视野用三星S6 edge手机采集，外部影像使用Iphone6直接拍摄，拍摄条件比较简陋，所有的拍摄包括后期制作都是我们自己独立完成，难免有画面抖动，希望不太影响观影效果。
下面就是整个局麻和插管过程中的一些主观体验，分享给大家。
按照我们的局麻流程，经口插管需要顺序实施三步局麻，分别在口咽、喉咽和气管内。首先是口咽部的局麻，用到的是1%的丁卡因，用5ml注射器抽取了3ml，接上可以塑形的喉麻管，稍做弧度，取坐位，张口伸舌后向舌根部喷洒。丁卡因的口感比较苦，在喷洒完的瞬间感觉到了比较强烈的恶心感并有一次作呕，同时不自主地将所有的药液都咽了下去，我当时以为这么快将药都咽下去之后的表麻效果会不佳，但在2分钟后就有了咽后壁的感觉异常，证明丁卡因的起效时间是比较快的，在3分钟的时候感觉吞咽异常，这种感觉很难描述，就是你想咽口水，但自己不知道是否咽下去的感觉，这可能和我之前将丁卡因都咽下肚子经过食道时将食道入口粘膜阻滞有关，建议大家今后在病人身上尝试时候，取平卧位，事先告知不要吞咽，先含在口咽部1～2分钟后再咽下去，或许能达到口咽部更好的表麻效果。5分钟的时候，我开始自己使用纤支镜准备向声门周围喷洒局麻药，由于没有外接设备，为了自己能看到，所以只能使用电子纤支镜，但因为没有操作孔，所以我们在纤支镜头部绑了一根硬膜外导管来洒药，导管尖端大概突出纤支镜0.5cm，这样在镜下能看到导管尖端。由于是第一次在自己身上尝试，多少有些不习惯，硬膜外导管尖端难免会顶在咽后壁上，这时稍感刺痛，但还能承受，缓缓将硬膜外导管送到会厌喉面声门上的位置，开始喷洒第二次局麻，丁卡因2ml。
小插曲是，从画面里很清楚的看到药液是从硬膜外导管的两侧向左右两边洒出来的，这时候才想起硬膜外导管顶端是没有开孔的，随之而来的就是又一阵恶心，但随着作呕的动作，看到喷出来的药液反而涌向了声门周围，也算到达了预计的位置。退出纤支镜，拨动操作杆，发现硬膜外导管并不完全随纤支镜头端摆动而摆动，因此导管尖端随着纤支镜的进入必然会扎到粘膜，一旦有触碰，还是会有比较大的恶心反应，所以我们准备放弃使用电子纤支镜，改用光学纤支镜做气管内的表麻。光学镜由于角度的关系无法自己操作，所以请我的同事李卫星医师（我科困难气道小组组长）来完成。这时，我已经明显感觉到了局麻药的作用，因为我几乎感觉不到或者说控制不了自己的吞咽动作，说话的声音也发生了改变，抓紧时间，赶紧做气管内麻醉。多少还是有些恐惧，但由于没有了硬膜外导管的刺激，纤支镜比较顺利到达声门口，通过操作孔向气管内喷洒2%利多卡因3ml，我自己知道必然会呛咳，所以也注意抑制咳嗽，但还是在药液喷洒完毕后产生了一次剧烈的呛咳，眼泪口水都不自主涌出，不过总算完成了局麻过程，要知道，局麻中所体验到的不适，是为了避免插管过程中更大的痛苦，一个完善的局麻，就是清醒插管成功的一半了，这时之前的恐惧感反而减轻了些许，又过了3分钟，准备气管插管。导管选择的是6.0的鹰嘴弹簧导管，抽空气囊，充分润滑后，开始插管。还是由李卫星医师操作纤支镜，由于他也是第一次在自己人身上做，所以也格外小心，当纤支镜进入气管时，并没有感觉很强的刺激，只是有些异物感，完全可以承受，等看到隆突后，我自己开始送管，这又是一个比较复杂的心理过程，甚至忘了自己舌头该往哪里放，但我至少还记得要在吸气的时候送导管。当导管送到声门上会厌附近时候，有一次作呕，估计是管子碰到了会厌，于是我将嘴巴张得更大些，舌头稍外伸，在用力吸气时推送导管，很顺利进入声门，也听到气流通过气管导管的声音，没有太大的刺激，纤支镜下看到导管尖端，证实插管成功。气管导管在我的气管内保留了大约2分钟，期间没有感觉太大的刺激，完全可以耐受，我甚至还走去苏醒室逛了一圈，给大家展示了纤支镜下隆突的位置，然后拔出了气管导管，拔管过程也没有呛咳。
以上就是这次插管的一些主观体验，有些啰嗦，感谢大家耐心看完。
通过这次的体验，得到两个结论，第一是丁卡因的粘膜局麻效果很快，不需要等待10分钟那么久，到15分钟的时候局麻效果已经开始消退，所以整个局麻过程可以控制在更短的时间；第二是局麻过程确实不好受，各种恶心作呕，但这是一个清醒插管的必由之路，这些不适都是为了顺利无刺激插管所付出的一点点的代价，需要和病人做好充分的沟通。通过这次演示说明，单纯但完善的表面麻醉可以满足清醒插管的顺利实施，亲身体验，希望能为大家带来些许帮助。
汪鼎鼎医生
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科
作者: GG、依恋 时间: 2016-5-24 17:17
能看得出非常难受，点赞！
作者: fanf 时间: 2016-5-24 18:16
国外早些年记得是麻醉大夫自己一个人完成了纤支镜插管
作者: yh0106 时间: 2016-5-24 18:31
非常敬佩！让那些刁钻和对医生有偏见的人也看看，为了对患者的负责在业务上精益求精，拿自己做教学，这样的医生及团队太好了。被你们感动了……为你们喝彩加油！
作者: t-y-15 时间: 2016-5-24 20:11
厉害，非常敬佩您！！
作者: 390155483 时间: 2016-5-24 20:18
向你们敬业者致敬，继续发扬。
作者: 方砖 时间: 2016-5-24 20:20
真的是为了这份麻醉事业奉上一切，为同行点赞！
作者: songjf2008 时间: 2016-5-24 20:24
为这样的钻研精神点赞！
作者: zx6606183 时间: 2016-5-24 20:34
鼓励！鼓励！
作者: fanlili 时间: 2016-5-24 20:41
为你点赞！太敬佩了！
作者: 爱久无影灯 时间: 2016-5-24 20:58
为医学献身体
作者: 瓜瓜哥 时间: 2016-5-24 21:02
在声门下麻醉时候，反应强烈，强行拔出纤支镜，容易损坏器械。楼主敢于尝试，精神可嘉！
作者: du'f 时间: 2016-5-24 21:04
非常敬佩您，老师太厉害了。
作者: yanlin7953245 时间: 2016-5-24 21:06
太牛了，为你的这种牺牲精神点赞！
作者: 花卉金龙 时间: 2016-5-24 21:11
将来必为麻醉大家！
作者: 不变慵 时间: 2016-5-24 21:23
感谢您为麻醉事业献身，向您致敬
作者: ayisha 时间: 2016-5-24 21:30
仔细看了，很敬佩你的勇气。很感动啊
作者: Paullaw 时间: 2016-5-24 21:43
辛苦医生了！这是电子视频支气管镜吧！我们科室也是再用这款电子镜！比奥林巴斯实用又便宜！推荐给各位医生，厂家好像是珠海视新。
作者: hanse_521 时间: 2016-5-24 22:46
亲力亲为，这种体验更直接！必须点赞！
作者: 醉大夫 时间: 2016-5-24 23:22
声门上麻醉后，声门下麻醉采用环甲膜穿刺注药更方便。你那种方法如果咬个做胃镜用的牙垫，更有利于器械的保护
作者: 醉大夫 时间: 2016-5-24 23:24
支持你为事业奉献的精神
作者: liangzi 时间: 2016-5-25 00:22
作为一名麻醉同行，我向你致以崇高的敬意，你太伟大了
作者: 冷麻 时间: 2016-5-25 09:46
因为有你们的付出，麻醉更精彩！
作者: hushenggen 时间: 2016-5-25 10:25
学习了，学习了，学习了。。。。
作者: 先醉后麻 时间: 2016-5-25 10:59
为这位大哥的勇气鼓掌!
作者: 黑豆 时间: 2016-5-25 20:02
棒棒的，只在书上看到过的清醒插管今天能这么直视的观赏，给我这种初涉麻醉的医生来讲是一次非常重要的学习资料，感谢您们了
作者: Dy515824669 时间: 2016-5-25 21:09
我也是刚刚毕业的麻醉医学生 前辈们都太厉害了 致敬
作者: 415557834 时间: 2016-5-26 15:42
这种精神真的很值得我们敬佩！为你及家人的同事们大大的点一个赞！
作者: boyueyuan 时间: 2016-5-26 16:51
声门下采用利多卡因雾化吸入如何？或者丁卡因雾化吸入?
作者: 那时飘零 时间: 2016-5-26 18:51
敬佩有这样的前辈啊
作者: chenweicyt 时间: 2016-5-26 18:58
为了对患者的负责在业务上精益求精，拿自己做教学，这样的医生及团队太好了。被你们感动了……为你们喝彩加油！
作者: wdd667 时间: 2016-5-26 19:01
个人感觉雾化吸入效果不保证，时间也需要很长，只有贴壁的汽雾才会起效，大部分的汽雾吸收于肺泡或者直接被呼出，所以肯定是直接喷洒效果确切
作者: wdd667 时间: 2016-5-26 19:02
谢谢，过奖了！
作者: wdd667 时间: 2016-5-26 19:04
本就是为了避免环甲膜穿刺才选择声门下喷射的！并非图方便，而是为了进一步减少损伤
作者: wahahao 时间: 2016-5-26 19:22
麻省总院的也是这样，比这个早，而且有环甲膜穿刺，所以反应比较小
作者: 主旋律猪 时间: 2016-5-26 20:50
好厉害！！好帅啊！！
作者: lxcandy516 时间: 2016-5-26 21:41
太帅了，赞。
作者: 屠海军 时间: 2016-5-26 23:13
偑服，我没此勇气。
作者: yywp 时间: 2016-5-26 23:42
必须给你赞一个，我们这儿还没人有勇气自己清醒查管的～～
作者: 棉拖鞋 时间: 2016-5-27 06:49
求真…学术精神可佳
作者: xiamendongdong 时间: 2016-5-27 09:49
难能可贵，希望有更多的麻醉方式由麻醉医生亲身体验，并讲述
作者: myjvictor 时间: 2016-5-27 10:09
点赞！有高血压，冠心病的不太合适？
作者: ww2306 时间: 2016-5-27 17:04
救人者反被污蔑，社会病了！我们治不好！软弱的执法者如何保护我们医生？ http://www.xqnmz.com/forum.php?mod=viewthread&tid=88763
作者: 931775012 时间: 2016-5-27 21:22
为你的敬业，为你的奉献点赞！
作者: jinzongshan 时间: 2016-5-28 15:06
我曾经尝试过清醒自己插喉罩，没有成功
作者: 可爱嘟 时间: 2016-5-30 07:46
向同为麻醉医生的你们致敬！
作者: jlbc 时间: 2016-5-30 11:07
非常敬佩!!为你点赞！
作者: 無事小仙 时间: 2016-5-30 11:31
真心佩服，为你点赞
作者: chenqihu 时间: 2016-5-30 16:34
很好，很敬业的麻醉医生，我为您骄傲，希望您生活愉快，事业有成。另外，您长得也很帅，是我们麻醉医生的楷模！
作者: 骑白马装唐僧 时间: 2016-5-30 21:14
兄弟啊，你真是太厉害太有勇气了。。。
作者: 123鸟 时间: 2016-5-31 00:16
仰慕您！
作者: yzsxqys 时间: 2016-5-31 15:08
点赞，关键要掌握该项插管技术！
作者: 朱晓军 时间: 2016-5-31 18:37
两位为麻醉事业作出了牺牲和贡献！敬佩！从而也看出，为什么那么多麻醉医生讨厌表面麻醉，宁可先用快速序贯诱导插管，确实表面麻醉病人很难受，倒不是疼痛，而是恶心呕吐及咽喉部不适感让人很难不拒绝。那么可不可以考虑喉上神经阻滞？复合一些药物如芬太尼和氟哌利多、瑞芬太尼或右美托咪定，应该更人性化。
作者: superdyj 时间: 2016-5-31 19:44
为你点赞！太敬佩了！
作者: 侃侃cc 时间: 2016-6-1 16:59
太佩服了！看着心里还是挺恐惧的
作者: zhangyougao 时间: 2016-6-1 17:10
真是太感谢了，能看到些视频。为你们的敬业精神点赞！
作者: quxianyou 时间: 2016-6-2 15:00
术后您会发烧吗？
作者: mubaikaoyan 时间: 2016-6-3 08:56
点赞！楼主为医学献身的精神值得我们学习！！视频内容很专业很精彩！记得很早的时候见过一个老外自己给自己纤支镜插管的视频，当时觉得很不简单，现在发现楼主更了不起》
作者: wangzx8825 时间: 2016-6-3 14:40
赞啊同行，有牺牲精神，行业典范！
作者: lgj5852389 时间: 2016-6-4 09:50
精益求精，乐于奉献，点赞!
作者: cyy2016 时间: 2016-6-4 20:42
为亲爱的战友点赞
作者: 落花生 时间: 2016-6-5 09:55
真的非常厉害！感谢分享经验！你们的努力是年轻人的榜样
作者: fjc720618 时间: 2016-6-5 10:53
你所做的一切，都是该做的和值得赞赏的
作者: weixiao0401 时间: 2016-6-7 19:53
太佩服了！绝对的职业钻研精神！
作者: 王冰杰 时间: 2016-6-7 21:22
很有勇气，真心佩服
作者: liuqingjun 时间: 2016-6-9 09:27
有点残酷，按蓝主任的方法配合纤支镜，患者会更舒服些，效率也会更高。
作者: 晓萧 时间: 2016-6-10 06:32
非常佩服老师的敬业精神，值得我们学习。
作者: zhangfang6667 时间: 2016-6-10 17:20
为你的专研和奉献精神点赞
作者: zl42325219 时间: 2016-6-12 17:01
赞 棒棒哒 赞 感觉棒棒哒 好棒 好棒棒 你好棒 好棒啊 好棒呀
作者: 小邱学麻醉 时间: 2016-6-13 22:11
为汪鼎鼎医生鼓掌！
作者: 邓先鑫 时间: 2016-6-16 00:01
但是这样做还是很痛啊
作者: 谭文 时间: 2016-6-16 23:57
丫霸啊，我也想尝试一下
作者: nmanshun 时间: 2016-6-18 09:52
对专业的奉献精神，佩服！
作者: season2006 时间: 2016-6-19 12:25
非常钦佩，赞一个
作者: charliezc 时间: 2016-6-20 22:59
佩服汪医生的献身精神，学习受教了！
作者: 初心不忘 时间: 2016-6-23 12:21
我是麻醉新手，刚踏入这个行业 ，看了老师的这个视频真的很敬佩。
作者: 众醉独醒 时间: 2016-6-23 21:20
太牛了，佩服
作者: jczdmm 时间: 2016-6-29 21:46
太棒啦为你点赞！！！！！！
作者: xzy88005 时间: 2016-6-30 16:48
如何下载？我想做科内教学用
作者: yinfang 时间: 2016-7-2 15:46
老师们真棒！！！
作者: 214075754 时间: 2016-8-29 11:05
为你的精神而zan！！！ 没有谁了
作者: CHEN1688 时间: 2016-10-7 09:18
相当不错，为你点赞！！！
作者: hxbwhy 时间: 2016-11-5 12:01
为你点赞，太拼了，我们应该向你学习，以身示教。亲历体验患者的感受，为医患交流奠定坚实基础
作者: alanliu 时间: 2016-11-5 13:36
看到 都有恶心感觉
作者: 月淡风清 时间: 2016-12-17 17:15
佩服！佩服！为你点赞！
作者: wutongsheng 时间: 2017-2-26 16:34
为医学献身！支持一下！！
作者: 55862336 时间: 2017-3-17 10:04
为你点赞👍👍👍
作者: 晃脑17 时间: 2017-3-26 14:01
为麻醉事业献身，非常佩服你的勇气，体会患者的痛苦，太厉害了
作者: wq2883397 时间: 2017-10-4 10:07
真心为你敬业牺牲精神点赞！
作者: vanburan66 时间: 2017-10-31 21:09
厉害，牛，很佩服你
作者: Azure940718434 时间: 2017-11-15 21:48
您好，请教一下经纤支镜送导管的时机；患者肿瘤压迫主气管中下段狭窄选择纤支镜引导清醒插管，表面麻醉类似贵院外加环甲膜穿刺，用辅助用药，加患者对于纤支镜配合，纤支镜置入很好，直达隆突都没反应。但是气管导管过声门很困难，强烈对抗 呛咳。请问基于贵院经验，怎么处理呢？比如导管直径远粗于纤支镜，纤支镜置入后，不能再观察声门是否张开？
作者: 748167657 时间: 2018-4-2 22:48
哇，江医生团队真实厉害了，非常有学习精神和献身精神，胆大心细，佩服！！
作者: briankidney 时间: 2018-4-16 09:36
献身精神 赞一个
作者: jp12345678 时间: 2018-10-11 19:17
厉害了，我的哥，
作者: 王小海88888 时间: 2019-6-12 22:37
在自己身上体会，点赞！
作者: 篱笆墙外 时间: 2019-6-19 17:29
点赞，牺牲自我，为了更好地为患者服务
作者: 违心客 时间: 2019-8-30 23:01
为了尽可能的保障患者的安全，看看我们的麻醉医生都付出了什么：自己给自己做了气管插管，并且是清醒状态！虽然整个视频都是一个比较轻松的氛围，但是我却看的泪流满面。。不管你相不相信，但是我必须郑重的说，在手术台上，我们麻醉医生，为你所着想的，一定比你的亲人还要多的多！！！
作者: zhongzhenliang7 时间: 2020-9-14 18:05
非常佩服，赞，用在病人身上需要充分沟通才能配合。
作者: 老将新人 时间: 2020-9-16 12:25
为你们的这种精神点赞
作者: 阳仔 时间: 2020-12-24 21:56
受教了，也真心佩服！
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