成人围术期如何进行营养支持？最新版指南发布！ - 新青年麻醉论坛

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2016-9-11 23:29 上传

为了更好地规范我国的临床营养实践，中华医学会肠外肠内营养学分会组织相关专家经过多次讨论和修改，最终形成《成人围手术期营养支持指南》。该指南从循证医学的角度对围手术期营养支持相关的热点问题做出推荐。以下为主要推荐内容。
一、营养风险筛查及营养评定问题：外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定？
推荐1：外科大手术或重症疾病患者应进行营养风险筛查，对有营养风险患者进行营养评定，并对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划(证据级别：中；强烈推荐)。推荐2：营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)可作为营养风险筛查工具。营养评定方法包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、主观综合评价法(subjective global assessment，SGA)、患者提供的SGA、通用工具(malnutrition universal screening tool，MUST)、简易营养评定(mini nutritional assessment，MNA)、营养风险指数(nutritional risk index，NRI)等，血生化指标(如清蛋白)可作为辅助的评价指标(证据级别：中；有条件推荐)。

二、术前处理及营养支持问题：手术患者术前是否需要长时间禁食？
推荐3a：大多数外科手术患者无需从手术前夜开始禁食，无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前2 h可摄入适量的碳水化合物，无法进食或术前禁饮患者可静脉输注200 g葡萄糖(证据级别：高；有条件推荐)。推荐3b：术前碳水化合物负荷(糖尿病者除外)能有效减轻患者术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢，减少患者术前不适感，缩短腹部手术患者住院时间(证据级别：高；有条件推荐)。

问题：哪些患者需要接受围手术期营养支持？
推荐4a：营养状况良好患者无需营养支持，重度营养不良患者推荐术前使用营养支持(证据级别：高；强烈推荐)。推荐4b：中度营养不良患者术前营养支持也能获益(证据级别：低；有条件推荐)。推荐4c：术前已经实施营养支持的患者，或严重营养不良而术前未进行营养支持的患者，术后应接受营养支持(证据级别：中；有条件推荐)。推荐5：预计围手术期不能经口进食时间超过7 d或无法摄入能量和蛋白质目标需要量的60%～75%超过10 d的患者，围手术期需明显提升营养状况或存在严重代谢障碍风险的患者，推荐应用营养支持(证据级别：低；有条件推荐)。
问题：如何确定手术患者能量及蛋白质的目标需要量？推荐6a：围手术期患者能量目标需要量首选间接测热法实际测量，无法测定时可采用体重公式计算法(25～30 kcal•kg-1•d-1，1 kcal＝4.184 kJ)或能量预测公式法(证据级别：中；有条件推荐)。推荐6b：围手术期患者蛋白质的目标需要量为1.5～2.0 g•kg-1•d-1(证据级别：中；有条件推荐)。
问题：围手术期如何选择营养支持方式？推荐7：围手术期营养支持首选ONS或EN，EN无法实施或EN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择PN(证据级别：中；强烈推荐)。推荐8：经鼻胃管或鼻肠管喂养应作为围手术期EN首选方式；如预计喂养时间>4周，建议使用胃或空肠造瘘置管(证据级别：低；有条件推荐)。

三、手术后营养支持问题：术后应该何时开始进行营养支持，营养支持方式如何？
推荐9a：无法自主经口进食的高营养风险患者，应该在术后24 h内开始EN支持(证据级别：中；有条件推荐)。推荐9b：术后营养支持首选EN，EN比PN能降低术后并发症发生率、缩短住院时间，但耐受性差(证据级别：中；强烈推荐)。推荐9c：具有营养支持指征但不宜或不能耐受EN患者应及早给予PN；如果EN摄入的能量和蛋白质<60%目标需要量，应联合应用PN(证据级别：中；强烈推荐)。

四、EN和PN制剂的选择问题：哪些患者需要特殊类型营养制剂或药理营养素？
推荐10a：大多数手术患者能从免疫增强型EN制剂中获益。免疫增强型EN制剂能减少术后感染并发症、缩短住院时间，但对病死率无明显影响(证据级别：低；有条件推荐)。推荐10b：有脓毒症或血流动力学不稳定的患者不推荐使用含精氨酸的免疫增强型EN制剂(证据级别：低；有条件推荐)。推荐11a：需长时间全PN支持的患者可通过添加谷氨酰胺获益(证据级别：中；有条件推荐)。推荐11b：严重肝功能不全或肾功能衰竭患者，以及血流动力学不稳定的不易复苏的休克患者，无论是EN还是PN均不推荐添加谷氨酰胺(证据级别：低；有条件推荐)。推荐12a：大多数需要PN的外科患者可以通过补充ω-3PUFA获益(证据级别：低；有条件推荐)。推荐12b：PN中应用ω-3PUFA可改善外科重症患者的临床结局(证据级别：中；强烈推荐)。

五、特殊类型手术围手术期处理问题：器官移植患者如何进行合理的营养支持？
推荐13a：对于器官捐献者和受者的围手术期营养支持推荐意见与大手术患者相同(证据级别：低；强烈推荐)。推荐13b：心、肺、肝、胰腺和肾移植术后患者推荐尽早开始经口饮食或24 h内启动EN，EN无法满足患者能量及蛋白质目标需要量时应尽早行PN补充(证据级别：低；有条件推荐)。
问题：减重手术患者是否需要实施营养支持？推荐14a：减重手术患者围手术期应常规进行全面营养评定；肥胖者维生素B1、B12及微量元素缺乏风险高，围手术期应注意通过口服或经静脉途径加以补充(证据级别：低；强烈推荐)。推荐14b：需要营养支持患者的能量目标需要量首选间接测热法实际测定，无法测定时非重症患者采用Mifflin-St.Jeor公式、重症患者采用Penn State University公式估算，也可按照体重计算公式估算；蛋白质摄入量为理想体重1.5～2.0g•kg-1•d-1(证据级别：低；有条件推荐)。推荐14c：减重手术后应尽早经口进食，从液体到软食再到固体，选用富含蛋白质类食物(证据级别：低；有条件推荐)。

以上内容摘自：中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支持指南.中华外科杂志,2016,54(09):641-657.

来源：医脉通临床指南

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