围术期TEE基本检查ASE&SCA专家共识（2013）精华摘要Part one：围术期TEE基本... - 新青年麻醉论坛

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2016-10-10 19:06 上传

图1 ASE/SCA推荐的围术期11个TEE基本检查切面示意图。TEE探头的多平面角度由切面图右上角的符号近似表示。

   ME Four-Chamber 食管中段四腔心
   ME Two-Chamber 食管中段两腔心
   ME Long-Axis (LAX) 食管中段长轴
   ME Ascending Aortic LAX 食管中段升主动脉长轴
   ME Ascending Aortic SAX 食管中段升主动脉短轴
   ME AV SAX 食管中段主动脉瓣短轴
   ME RV Inflow-Outflow 食管中段右心室流入流出道
   ME Bicaval 食管中段双房腔静脉
   TG Midpapillary SAX 经胃乳头肌中部左室短轴
   Descending Aortic SAX 降主动脉短轴
   Descending Aortic LAX 降主动脉长轴

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图2 胸部侧面X线，显示了心脏（Heart）、主动脉（Aorta）和食管(Esophagus)三者的相对位置。箭头指示TEE探头在食管上段（UE）食管中段(ME)和经胃(TG)水平。

1 食管中段四腔心切面（ME Four-Chamber View）

置入TEE探头距门齿30-35cm深度，紧邻左心房后侧，探头角度调整至0°，可获得食管中段四腔心切面图（图3）。或左或右转动探头，将二尖瓣和左心室置于扇形显示图像中心。然后调节探头深度，确保左心室心尖可见。调整TEE探头的多平面角度至10°-20°，至主动脉瓣或者左室流出道消失，而三尖瓣瓣环得到最大程度呈现。由于心尖稍低于左心房切面，因此TEE探头应稍后屈才可将二尖瓣、左心室和心尖置于同一切面图像。该切面可以观察到的结构包括：左心房、房间隔、右心房、二尖瓣、三尖瓣、左心室、右心室和室间隔。此外，本切面还可见二尖瓣前后叶、三尖瓣隔叶和后叶。可以获得的诊断信息包括：各腔的容量与功能，二尖瓣和三尖瓣功能，左右心室全心收缩功能状况和左心室前侧壁和下壁间隔壁状况。在图4的四腔心模式图中，基底部前间壁、中前间壁以及心尖部侧壁由左前降冠状动脉或者左回旋支冠状动脉提供血液供应；心尖部间隔以及心尖顶部由左前降冠状动脉提供血液供应；中下侧间隔壁由右冠状动脉或者左前降冠状动脉提供血供；基底部下间隔壁由右冠状动脉提供血供。该切面还可以使用彩色多普勒观察二尖瓣和三尖瓣情况，检测是否存在关闭不全或者狭窄。

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图3 食管中段四腔心切面. AL, MV前叶; LA, 左心房; LV, 左心室; PL, MV 二尖瓣后叶; RA, 右心房; RV, 右心室.

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图4. TEE不同切面所显示的冠状动脉RCA、LAD和LCX在左心室上的灌注分布。冠脉分布在不同病人可能有变异；一些心室节段也可能存在变异的冠脉灌注。

2 食管中段两腔心切面（ME Two-Chamber View）

从食管中段四腔心切面旋转探头晶片角度至90°左右，直至右心室消失即可得到食管中段两腔心切面图像（图5）。可见结构包括：左心房、二尖瓣、左心室和左心耳。诊断信息包括：左室整体和局部功能，二尖瓣功能以及左室前壁和下壁的局部评估。左室基底下壁和中部下壁由右冠状动脉所灌注；而心尖下壁、心尖、心尖前壁、中部前壁、基底部前壁则由左前降冠状动脉提供血供（图4）。使用彩色多普勒观察二尖瓣情况，检测是否存在关闭不全或狭窄。该切面还可以观察到冠状静脉窦（短轴），即紧邻左室基底部下壁上端的一个圆形结构。

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图5 食管中段两腔心切面. CS, 冠状静脉窦; LA, 左房; LAA, 左心耳; LV, 左室

3 食管中段长轴切面 ME Long-Axis （LAX)

从食管中段两腔心切面旋转探头晶片角度至120°左右，直至显示左室流出道和主动脉瓣即得到食管中段长轴切面图像（图6）可见结构包括：左房、二尖瓣、左室、左室流出道、主动脉瓣和近端升主动脉。诊断信息包括：左室容量、功能、二尖瓣与主动脉瓣功能、左室流出道是否存在病理改变以及左室壁局部评估。基底下侧壁、中部下侧壁由右冠状动脉或左回旋支冠状动脉提供血供；心尖侧壁、心尖、心尖前壁、中部前室间隔以及基底部前室间隔由左前降冠状动脉提供血供（图4）。使用彩色多普勒观察二尖瓣、左室流出道和主动脉瓣，检测是否存在关闭不全或狭窄/梗阻。

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图6 食管中段长轴切面. AL, 二尖瓣前叶; LA, 左房; LV, 左室; PL, 二尖瓣后叶; RV, 右室.

4 食管中段升主动脉长轴切面（ME AscendingAortic LAX ）

从食管中段长轴切面回退探头可见升主动脉长轴切面（图7）.右肺动脉在升主动脉后方紧邻食管，置其于图像中央，左转探头可见主肺动脉长轴以及肺动脉瓣。此时，主肺动脉长轴与声束平行，因而可以用脉冲或者连续多普勒来观察右室流出道或肺动脉瓣。此外，该切面还是观察主肺动脉血栓的较好选择。

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图7 食管中段升主动脉长轴切面. Ao, 主动脉

5 食管中段升主动脉短轴切面（ME AscendingAortic SAX）

由上述可见主肺动脉，旋转探头晶片角度至20°-40°左右可见肺动脉二根分叉部、升主动脉短轴图和上腔静脉短轴图，此时即为食管中段升主动脉短轴切面（图8）。可见结构包括：近端升主动脉、上腔静脉、肺动脉瓣和近端（主）肺动脉。此切面还是观察近端主肺动脉血栓的较好选择。

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图8 食管中段升主动脉短轴切面.Ao, 主动脉; SVC, 上腔静脉

6 食管中段主动脉瓣短轴切面（ME AV SAX）

由食管中段升主动脉短轴切面前进探头即得食管中段主动脉瓣短轴切面（图9）。此时，主动脉瓣瓣叶清楚可见。对于三叶主动脉瓣，左冠瓣应该位于图像右侧后方；无冠瓣紧邻房间隔；右冠瓣紧邻右室流出道。使用彩色多普勒观察主动脉瓣，检测是否存在主动脉瓣返流。

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图9 食管中段主动脉瓣短轴切面. LA,左房; LCC, 左冠瓣; NCC, 无冠瓣; RA, 右房; RCC, 右冠瓣

7 食管中段右心室流入流出道切面（ME RVInflow-Outflow）

从食管中段升主动脉短轴切面，前进并右转探头，将三尖瓣置于视野中心，旋转探头晶片角度至60。-90。左右，直至显示右室流出道和肺动脉瓣，即得食管中段右心室流入流出道切面（图10）。可见结构包括：左房、右房、三尖瓣、右心室、肺动脉瓣和主肺动脉近端。右室游离壁在切面图像左侧，右侧为右室流出道。诊断信息包括：右心室容量与功能、三尖瓣和肺动脉瓣功能。使用彩色多普勒观察三尖瓣和肺动脉瓣，检测是否存在返流与狭窄。如果超声波声束能够对准三尖瓣返流束，可以通过改良伯努利方程(Bernoulli's equation)来估测右心室收缩压力。

右心室收缩压=4x三尖瓣返流束速度峰值2+中心静脉压力

而中心静脉压力可以通过中心静脉置管测定获得。如果该病人不存在肺动脉瓣狭窄（TEE可以轻易排除），右心室收缩压与肺动脉收缩压相当。如果超声波声束不能对准三尖瓣返流束，可能会导致三尖瓣返流束速度峰值明显低估，进而低估右心室收缩压。

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图10 食管中段右心室流入流出道切面. LA, 左房

8 食管中段双房腔静脉切面（ME Bicaval）

从食管中段右心室流入流出道切面，旋转探头晶片角度至90°-110°左右，右转探头即得食管中段双房腔静脉切面（图11）。可见结构：左房、右房、右心耳以及房间隔；如果病人有途径上腔静脉至右房的置管或者起搏器电极线，在本切面也可以观察到。此外，还应观察房间隔的运动状态，因房间隔瘤可伴有房间隔分流。使用彩色多普勒观察房间隔，评估是否存在房间隔缺损。也可给病人施以瓦氏动作(Valsalvamaneuver)时注射激活生理盐水进一步评估可能存在的右向左分流。

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图11 食管中段双房腔静脉切面. IVC, 下腔静脉；LA, 左房; SVC, 上腔静脉; RA, 右房

9 经胃乳头肌中部左室短轴切面（TG Midpapillary SAX）

自食管中段四腔心切面前进探头进胃后，前屈与胃壁紧贴，保持探头晶片角度0°。一般通过两步来调整合适位置。首先，调整探头深度，直至出现中后乳头肌。如果看到二尖瓣腱索，提示探头太浅，应继续深入探头；如果看不到乳头肌，提示提示探头过深，应回撤探头。一旦中后乳头肌进入视野，侧前乳头肌可以通过调整探头屈度来优化。其次，在探头深度合适后，应该调整探头屈度来确保可见乳头肌。如果看见二尖瓣腱索，提示前屈过度；如果不见任何乳头肌，提示增加前屈。经胃乳头肌中部左室短轴切面可以提供极为重要的诊断信息：左室容量、收缩功能和左室壁局部运动功能，这些对于血流动力学不稳定病人处理极为有价值。这是唯一一个TEE切面，同时可以观察到左前降冠状动脉、左回旋支冠状动脉和右冠状动脉所灌注的心肌（图4）。左室下壁由右冠状动脉提供血供；下壁间隔壁由右冠状动脉或者左前降冠状动脉提供血供；前间壁和前壁心肌由左前降冠状动脉提供血供；前侧壁由左前降冠状动脉或者左回旋支冠状动脉提供血供；下侧壁由右冠状动脉或左回旋支冠状动脉提供血供。心室壁新发运动障碍可能提示心肌缺血。心包积液表现为明显的无回声区，将心外膜与心包分隔开。经胃乳头肌中部左室短轴切面能够同时获取上述重要信息，这使得该切面在术中监测中应用十分普遍。

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图12 经胃乳头肌中部左室短轴切面. ALP, 前侧乳头肌；PMP, 中后乳头肌

10 降主动脉短轴切面（Descending Aortic SAX）
11 降主动脉长轴切面（Descending Aortic LAX）

因在纵隔内胸主动脉紧邻食管，TEE可以较为容易获得胸段降主动脉图像。从食管中段四腔心切面，向左转动探头即得胸段降主动脉图像。短轴切面在探头晶片角度0。水平获得（图13）；长轴切面通常在90。获得（图14）。减小图像深度，可放大主动脉图像，并聚焦于近场区。此外，增加近场增益可优化图像质量。将主动脉置于图像中央区，通过前进或回退探头可以检测整个胸段降主动脉。由于降主动脉缺乏内在解剖标志，描述病变部位变得比较困难。一个可以尝试的方法是通过测量目标部位距离左锁骨下动脉开口来估测。对于TEE随诊，应该记录获得该切面图像时，探头距离切牙的距离。这两个切面图像可以提供的诊断信息包括：主动脉直径、主动脉粥样硬化程度和主脉夹层等。此外，如果病人出现左侧胸腔积液，该切面可以在远场发现胸水；而右侧胸腔积液则或许可以通过进一步转动探头去检测右侧胸腔。