咱的一亩三分地--------明月心的博客

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开场白
       说句实话，对于码文字帖，非常之头疼。在这块地盘外转了好几圈，都绕过去了。最终决心在这里开一块地的动机其实是很阴暗也很简单的，就是金币、威望。嘿嘿，千万别看扁了咱，毕竟最终的目的也是蛮崇高的嘛，为了获取资源，提高知识水平，也是情有可原的噢。:lol
       好在这里是专业论坛，对文学水平要求不是很高，所以不愁有人笑话咱，莫以文笔论英雄嘛。
       最近很清闲，不妨多在这里种种田，有兴趣的战友来坐坐，清茶一杯招待您。
       开博大吉，自己送盆鲜花欣赏欣赏

                               
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检查肌力通常采用徒手肌力检查法，该检查法把肌力分成6级：    ①V级：能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动。
    ②Ⅳ级：能抗重力及中等度阻力，完成全关节活动范围的运动。
    ③Ⅲ级：不施加阻力，能抗肢体重力，完成全关节活动范围的运动。
    ④Ⅱ级：解除重力的影响，可以完成全关节活动范围的运动。
    ⑤I级：可触及肌肉的收缩，但不能引起关节的活动。
    ⑥O级：不能触及肌肉的收缩。

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颈椎病的主要物理检查方法如下： 　　(1)压痛点。
　　①棘突间压痛：即在上、下棘突之间凹陷处有压痛。这对颈椎病的定位关系密切，尤其是早期压痛点的位置，往住与受累椎节相一致，后期则因椎间关节周围韧带钙化、骨刺形成而不明显。
　　②椎旁压痛：即在棘突两侧1.0厘米一1.5厘米处压痛。检查时沿棘突两旁由上而下、由内及外按顺序进行。椎旁压痛点多见于下段颈椎横突与第1、第2颈椎旁，基本上沿斜方肌走行，通常反映脊神经受累。
　　③其它部位的压痛：肩部附近的压痛，表示肩部受累;锁骨上窝的压痛，多见于前斜角肌综合征;乳突和枢椎棘突之间的压痛，多提示枕大神经受累。
　　(2)颈椎活动范围检查。可以通过颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动，用量角器测量后，根据正常活动范围，判断是否有活动受限。一般神经根型、颈型颈椎病患者的颈椎屈伸和旋转活动易受限。
　　(3)颈椎的特殊试验检查。
　　①前屈旋颈试验：先让患者头颈部前屈，然后向左、右方向旋转活动，如果颈椎出现疼痛即属阳性。阳性结果一般提示颈椎小关节有退变。
　　②椎间孔挤压试验和椎间孔分离试验：椎间孔挤压试验，又称压头试验。具体操作方法为，先让患者将头向患侧倾斜，检查者左手掌心向下平放于患者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手背部，使力量向下传递。如有神经根性损伤，则会因间孔的狭小而出现肢体放射疼痛或麻木等感觉，此即为阳椎间孔分离试验，又称引颈试验。与椎间孔挤压试验相反疑有神经根性痛，可让患者端坐，检查者两手分别托住其下颌，并以胸或腹部抵住其枕部，渐渐向上牵引颈椎，以逐渐扩大椎间孔。如上胶麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性。神经根型颈椎病患者一般两者均为阳性。
　　③臂丛牵拉试验：患者坐位，头稍前屈并转向健侧(颈部无症状侧)，检查者立于患侧，一手抵于颈侧顶部，并将其推向健侧，另一手握住患者的手腕将其牵向相反方向，如患者出现麻木或放射痛时，则为阳性，表明有神经根型颈椎病的可能。
　　④旋颈试验：又称椎动脉扭曲试验，主要用于判定椎动脉状态。具体操作方法为，患者头部略向后仰，作向左、向右旋颈动作，如出现眩晕等椎-基底动脉供血不全症时，即为阳性该试验有时可引起患者呕吐或猝倒，故检查者应密切观察以防意外。
　　(4)肌张力和肌力检查。
　　①肌张力：即为肌肉松弛时在被动运动中所遇到的阻力。颈椎病的肌张力检查，主要有肢体下坠试验和上肢伸举试验。检查前者时患者仰卧，闭目，检查者举起一个肢体后突然放开，肌张力高者坠速缓慢，肌张力减退者则快。检查后者时患者闭目，双臂平伸。有锥体束张力痉挛或小舞蹈症者，前臂渐趋内旋;有锥外强直者，患肢向中线偏移;有小脑疾患者，则向外偏移;轻瘫者，患肢逐渐下沉;严重深感觉障碍者，则手指呈不自主蠕动。
　　②肌力：颈椎病患者由于神经根或脊髓不同程度受损，可造成三角肌、肱二头肌、肱三头肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩、无力。此外，颈椎病患者若长期颈部肌肉痉孪、活动受限，也可在一定程度上影响颈部肌肉，如胸锁乳突肌、斜方肌等的力量。因此，对颈椎病患者作上述肌肉力量检查是颇有意义的。常用的有徒手肌力检查方法。该方法在临床上应用较为方便。其测定分为6级，其中，5级为抵抗充分阻力达全关节活动范围运动;4级为抵抗部分阻力达全关节活动范围运动;3级为能抵抗重力达全关节活动范围运动;2级为不能抵抗重力达全关节活动范围运动;1级为轻度肌肉收缩;0级为肌肉不收缩。
　　(5)反射和病理反射检查。反射?般包括肱二头肌反射、肱三头肌反射肱桡肌反射等。常用的病理反射检查有霍夫曼征、掌颏反射、巴彬斯基征等。这些病理反射，均为上位神经元受损后使节段性反射亢进，甚至原来已被抑制的反射再现而产生。在进行病理反射检查时，要注意观察深、浅反射是否同时有异常，对于霍夫曼征，要注意少数正常人也可出现阳性，只有明显的阳性或两侧不对称时，才具有临床意义。

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一、常见病理反射检查内容
　　（一）巴彬斯基（Babinshi）征：为下肢的的锥体束征。病人仰卧，下肢伸直放松，医生一手握住病人踝部，一手持一头部较尖的木柄或棉签柄，自足底跟部沿足底外侧缘向前划至小趾根部并转向内侧，正常为足趾呈跖屈（为阴性），如出现拇趾背屈其余四趾呈扇形外展即为阳性。无反应为中性，如一侧阴性另一侧中性仍有临床意义。（如图12－2－1）

Babinshi征阴性

                               
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Babinshi征阳

                               
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性
图12－2－1 巴彬斯基征检查方法示意图
　　（二）霍复曼(Hoffmann)征：为上肢的锥体束征。医生用左手托住病人一侧的腕部，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时无反应，如出现病人拇指内收其余各指也呈屈曲动作即为阳性。在部分正常人可出现双侧对称性阳性，并无诊断意义。
　　二、临床意义
　　当锥体束损害或大脑皮质运动区功能障碍（癫痫发作后），高级中枢失去对脊髓的抑制作用即出现上述病理反射，故也称锥体束征。一岁以下幼儿因锥体束发育不全、深睡、昏迷时也可出现阳性反应。
三、髌、髁阵挛
　　当深反射高度亢进，如突然强力牵引肌腱可引起肌肉的节律性收缩称为阵挛。临床常见有髌阵挛及踝阵挛。其临床意义同反射亢进。
　　（一）髌阵挛（patella clonus）：病人仰卧下肢伸直，医生用拇指与食指按握髌骨上缘，用力迅速向下推动髌骨并维持一定推力，如出现股四头肌节律性收缩，髌骨呈上下持续性运动即为阳性（图12－2－2）。
　　（二）髁阵挛（ankle clonus）：病人仰卧，髋及膝关节处屈曲位，医生一手托下肢腘窝部，另一手握其足底前端快速推足背曲并保持一定推力，踝关节出现节律性屈伸运动即为阳性。（如图12－2

                               
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该文章转载自医学全在线：http://www.med126.com/edu/200810/24636_2.shtml

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这些天混在论坛，拼命的看病例讨论、下载资料、发帖、回帖赚积分，很充实也很疲乏。接触的知识越多越是感觉自己的贫乏，看了论坛战友的一些帖子也很受感染，有感于新一代的麻醉师们的好学上进。今天学习恶性高热的内容。

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什么叫恶性高热？      一、概念
　　恶性高热（malignanthyperthermia,MH）是在全麻过程中或全麻之后急性发作的可危及生命的综合症候群。遗传倾向和一个或多个诱发因素是MH发生的必要条件。所有吸入性麻醉剂和去极化肌松剂均为MH的诱发因素。MH的典型表现为高热和骨骼肌代谢亢进。MH的发病率（在全麻手术患者中统计）文献报道不一，从1∶4500(在使用过司可林的手术患者中统计)到1∶60000不等。此发病率与统计的地域范围、各医院所习惯使用的麻醉剂类型以及患者的状况等多种因素有关。从文献报道看，MH在全世界范围内，各人种均有发生，但婴儿罕见，50岁以上年龄组的发病率较低。患者绝大多数为儿童和青年成人。男性多于女性，这可能与男性发生意外事故而行急诊手术的可能性较女性高有关。
　　二、病因与发病机制
　　目前认为MH可能是一种常染色体显性遗传的遗传性疾病。具有此种遗传缺陷者在某些诱发因子的作用下，出现骨骼肌细胞肌浆网内Ca2＋快速、持续地增多，进而引起骨骼肌强直性收缩。目前大多数学者均认为MH的发病机制是，吸入性麻醉剂和(或)去极化肌松剂诱发了肌质中大量的Ca2＋流入肌浆网，骨骼肌强直收缩、处于高代谢状态。致使：
(1)大量产热，体温迅速升高；
(2)组织缺氧，肌细胞大量破坏，出现代谢性酸中毒；
(3)体内CO2浓度升高，出现呼吸性酸中毒；
(4)上述变化又可引起心血管系统的改变，出现心律失常；
(5)代谢毒性产物破坏了小血管内皮细胞，可发生DIC。实验室检查可发现有高血钾、血清CK增高、肌红蛋白尿等。如机体长时间处于上述状态之中，则可因多系统器官功能衰竭而死亡。
　　三、易患人群
　　凡是家族成员中有MH发生者均可认为是易患者，先天性脊柱畸形矫形术中MH发生较多。此外，研究发现Evans肌病、King－Denborough综合征、中心核病（centralcoredisease）与MH的发生有明确的关系。
　　四、临床表现
　　MH的临床表现在每个患者并不一致，故称其为综合症。但高热与骨骼肌代谢亢进是其最主要的表现。
　　1.全身表现
　　通常首发症状是咬肌痉挛，接着出现全身骨骼肌痉挛，体温迅速上升并可高达43℃以上，皮肤潮红，使用呼吸机者可出现碱石灰罐过热现象。
　　2.心血管系统
　　首先出现窦性心动过速，进一步发展可出现室性早搏，甚至发生室颤而死亡。若持续数小时则可出现DIC各期表现。
　　3.实验室检查
　　呼气末CO2浓度增高在早期即可发现，血清CK增高，电解质紊乱，酸中毒，凝血异常等。应当注意呼气末CO2浓度增高并伴有代谢性酸中毒是MH早期的改变，高热已非早期表现，而横纹肌溶解则是病情危重的信号。
　　五、诊断与鉴别诊断
　　根据典型的临床表现，结合既往病史、家族史及麻醉用药，诊断多可确定，但需除外感染的可能。此外还需要与输液致热原反应、输血反应、甲亢危象等相鉴别。
　　通过基因分析的方法来诊断MH或明确是否为MH易患者，在目前还不太现实。肌肉活检行体外肌挛缩试验是目前唯一能鉴别MH易患者的方法。肌挛缩试验阳性是诊断MH的金标准。
　　六、治疗
　　1.对症治疗
　　（1）降温:体表降温，可使用冰块、冰帽，或在冰槽内置碎冰块将患者放在冰槽内。中心降温，可静脉快速滴注冰盐水，插鼻胃管冰水灌胃，必要时开胸、开腹用冰水灌洗胸腹腔，甚至可采用体外循环降温。
(2)纠正酸中毒及电解质紊乱。
(3)重视对高血钾的处理，可使用葡萄糖加胰岛素静脉滴注。
(4)抗心律失常，出现室颤时可使用电除颤。
(5)监测中心静脉压、动脉血压、动脉血气等，正确补液，使用去甲肾上腺素、多巴胺等药物维持生命体征。
(6)使用利尿剂，如甘露醇、呋喃苯胺等。
　　2.特效药物(dantrolene)
　　患者发生MH后，及早给予dantrolene可明显改善患者的预后。使用此药时应防止过度降温，因为给予dantrolene后中心体温通常会迅速下降。dantrolene具有较好的安全性，副作用很少,但目前国内尚无此药。
　　七、预防措施
　　虽然MH的发病率很低，但死亡率较高，且很难预先判断易患者，故应在术前及术中采取一些可能的措施。
　　1.术前
　　所有拟行全麻手术的患者均应常规询问家族史及既往病史。
（1）家族成员中有无因麻醉引起的意外死亡或并发症；
（2）既往有无不明原因的肌肉萎缩等病史；
（3）有无麻醉后深色或咖啡色尿病史；
（4）有无手术后不明原因高热史等。
　　2.术中
　　建议行呼气末CO2监测和中心体温监测，早诊断、早治疗是影响预后的关键。

恶性高热是潜在的致命的代谢亢进综合征。易感的个体可以因为吸入麻醉药，诸如三氟溴氯乙烷或者肌肉松弛剂琥珀酰胆碱而触发，大约1/50000的成人和1/15000的儿童因吸入麻醉剂而发作。
该综合征在麻醉诱导期间可能发生，在随后的12h立刻发生，治疗后48h可复发。机理可能是，在危机期间，由于没有Ca2＋从细胞分裂出来进入肌质网状组织，引起骨骼肌收缩和代谢增强。易患者从父母单亲处遗传。

   （1）　麻醉患者散热增加　硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度明显增加，而非阻滞区皮肤温度下降，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度接近0.5℃时，则开始发生寒战，提示硬膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。
   （2）　麻醉患者产热增加　体温调节中枢为保持恒定的温度主要通过骨骼肌收缩以增加热能的产生来加以调节。但阻滞区的骨骼肌已丧失收缩产热能力，只有非阻滞区的骨骼肌产生收缩，因此临床上就出现寒战的现象。
   （3）　环境温度过低　包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面积过大，术中输注大量冷液体或温度较低的库存血，以及用大量的冷盐水反复冲洗体腔等。
   （4）　体温过高　见于急性腹膜炎而急诊手术者。
   （5）　输液或输血导致的热源反应

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简易冰帽的制作：小儿纸尿裤一片，内层伸进足量的水，将若干塑料袋团成圆形，置于纸尿裤内，（据患者头部大小填充），然后放进冰冻室，成型结冰。
    取出冻好的纸尿裤，撤去里面的塑料袋，沿矢状线包绕头部，胶带固定。
    注意耳部保护。

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【药理作用】罗库溴铵是一个非去极化神经肌肉阻滞剂，结构上与Vecuronium和潘侃朗宁(Pancuronium)相似。与其它非去极化药物一样，它竞争性地与运动神经末梢突触上的胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用。 去极化神经肌肉阻滞剂琥珀酰胆碱(Scoline)由于其起效快，作用时间短而被广泛地用于气管内插管，然而它会产生大量不良反应，甚至会产生严重的并发症(例如，恶性高热、高血钾导致心律失常)。非去极化神经肌肉阻断剂比琥珀酰胆碱安全，但起效慢，作用时间长，在某些应用方面存在着缺点。 罗库溴铵作用快，并存在剂量依赖性。在非去极化神经肌肉阻断剂中，本品起效最快，一般在静脉注射60秒钟后就能为插管提供极好的条件。这种起效时间与琥珀酰胆碱相似或稍长一些，但是比Vecuronium、卡肌宁(Tracrium)和氯化米哇库铵(Mivacron)快2倍。因此在进行快速气管内插管时，本品可以替代琥珀酰胆碱。然而，琥珀酰胆碱持续时间短(通常不到10min)，而本品至少持续30min，这方面与Vecuronium和卡肌宁相似。 将本品离子透入蛙胸肌可测出其对神经肌肉终板的作用。 本品对运动神经终端的抑制作用与其它肌肉松弛剂相比，本品对运动神经终端的抑制作用比d-氯筒箭毒和泮库溴胺弱，但与维库溴胺相似。静脉麻醉药不影响本品的神经肌肉阻断作用，也不影响作用时程。

【适应证】作为全身麻醉的辅助剂进行常规的气管内插管，并使骨骼肌在手术或机械呼吸时放松，以便于手术操作及提高机体的气体交换。适用于全身麻醉、使骨骼肌松弛和气管内插管。

【用法用量】本品是静脉给药，对于气管插管的起始剂量是0.6mg/kg。可插管的神经肌阻断时间为0.4～6min，平均为1min。按0.6～1.2mg/kg的剂量给药，在2min内，就会为插管提供极好或较好的条件。本品的临床维持剂量为0.1mg/kg、0.15mg/kg和0.2mg/kg。从给予插管剂量，病人自发呼吸恢复后，方可开始使用0.01～0.012mg/(kg.min)，的滴注量给药。本品的给药要个体化，在临床试验中，滴注的速度范围是0.004～0.016mg/(kg.min)。每个病人给药剂量要考虑到手术持续时间和其它药物的相互作用以及病人的状况，并对其进行适当的神经肌监测。 成年人不管手术长短都可采用0.6mg/kg的剂量。如果是持续滴注，先给予0.6mg/kg，然后按0.3～0.6mg(kg.h)的速度给药以维持神经肌阻断作用，但要对阻断进行监测。 儿童在氟烷麻醉的情况下与成年人一样敏感，但起效快。 老年人对本品的敏感性与成年人相似，但作用的持续时间长。

【不良反应】本品对心血管系统无明显影响，也无体内组胺释放，未见到反复给药后的明显蓄积作用，因而本品是安全有效、作用迅速的神经肌肉阻断药。由于本品对生育影响未见报道，所以孕妇暂时不能使用。

【注意事项】在临床试验中，本品耐受性极好，只有少于1％的病人出现了不良反应。然而，和其它神经肌肉阻断剂一样，在使用时必须注意。本品可能会引起肺高压，心脏瓣膜病的病人要谨慎。另外有神经肌疾病(例如：重症肌无力，肌无力综合征)和应用其它延长神经肌肉阻断作用药物(例如：氨基糖甙类抗生素、万古霉素、锂、普鲁卡因铵、奎尼丁、镁盐、局部麻醉药、吸入性麻醉剂( 例如安氟醚和异氟醚)的病人也要慎用。安氟醚(Ethrane)和异氟醚(Forane)也许会延长本品的作用时间。缓慢滴注卡马西平和苯妥英钠能减短本品神经肌阻断时间。事先琥珀酰胆碱给药会增强本品的作用，所以直至琥珀酰胆碱作用消失后才可使用本品。 本品主要在肝脏排泄，因此有肝脏疾病的病人要慎用。肾脏对本品的排泄作用很小，因此肾功能不全病人用药可按常规量。 如果使用过量，病人须进行人工呼吸直至正常的神经肌功能恢复。新斯的明(Prostigmin)、腾喜龙(Tensilon)可加速恢复。 本品可以和5％的葡萄糖注射液或乳酸Ringer’s溶液相混合。本品呈酸性不能和碱性溶液相混(例如，巴比妥液)于同一注射器中，也不能在静滴时通过同一导管同时滴注。 只有在必须使用的情况下才对孕妇和哺乳期妇女使用。进行人工呼吸直到恢复自发的呼吸。剂量超过0.9mg/kg会使心率增快，从而可拮抗其它麻醉剂造成的心博缓慢。肝胆疾病、肾衰、血循环时间过长、体温过低和神经肌疾病都影响本品的效果。在应用本品前应纠正严重的电解质紊乱，血液pH值改变或脱水。在应用本品恢复后，24h内不要驾车或进行机械操作。 氨基糖甙类抗生素和丁二酰二胆碱会影响本品的效果。