剖宫产术后硬膜外自控镇痛对产妇泌乳的影响

高大麻 · 发表于 2008-12-18 11:48:55

剖宫产术后硬膜外自控镇痛对产妇泌乳的影响

【摘要】
目的：观察剖宫产术后硬膜外自控镇痛产妇的泌乳状况及对血清泌乳素(PRL)的影响。
方法：选择足月初产妇90例，随机分为3组：Ⅰ组(n=30)在剖宫产术后施行硬膜外芬太尼+布比卡因自控镇痛(PCEA组)；Ⅱ组(n=30)在剖宫产术后不予施行术后镇痛（非镇痛组）；Ⅲ组(n=30)经阴|道自然分娩。每组产后均随访72h。采用化学发光免疫法测定血清泌乳素(PRL)浓度。采用视觉模拟评定法(VAS)估计镇痛效果。结果：PCEA组VAS明显低于非镇痛组(P＜0.01)，睡眠较好，术后MAP、HR平稳，无呼吸抑制等并发症；PCEA组初乳时间明显早于非镇痛组(P＜0.05)。三组病人产后的PRL均较产前明显升高(P＜0.01)；其中PCEA组术后24 h、48 h的PRL明显高于非镇痛组(P＜0.05)。
结论：剖宫产术后应用芬太尼+布比卡因施行PCEA，镇痛效果确切、安全，泌乳素分泌增加，促进提前泌乳。
本文将病人自控硬膜外术后镇痛（PCEA）技术应用于剖宫产术后产妇，观察PCEA对产妇血清泌乳素及初乳的影响，并与剖宫产术后不用PCEA及经阴|道自然分娩的产妇进行比较，报道如下。
1  资料与方法
1.1  一般资料  选择90例初产临产妇，身高大于1.55 m，年龄23～33岁，体重66±8 kg，孕期38～42周，无严重产科合并症，胎儿情况正常，无乳房发育缺陷及内分泌疾病。其中60例在硬膜外麻醉下接受剖宫产分娩，阻滞平面T8以下，麻醉效果满意，其中30例于术后给予PCEA镇痛（Ⅰ组，镇痛组），采用上海怡新随身携带型止痛泵，镇痛液配方：芬太尼0.4 mg+氟哌啶2.5 mg+0.75布比卡因25 ml+生理盐水至100 ml，持续剂量2 ml/h，PCA剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min，每小时最大输出量4.5 ml，连续应用48 h。另30例则不用PCEA镇痛（Ⅱ组，对照组），术毕即予拔除硬膜外导管，术后出现疼痛时给予肌注盐酸哌替啶50～100 mg镇痛。另外30例为经阴|道自然分娩，均为顺产，未采用任何术后镇痛（Ⅲ组）。
1.2 喂养  90例产妇均实行早吸吮、母婴同室、纯母乳按需哺乳，观察产后3天内开始泌乳的时间，每日哺乳次数，哺乳时有无下奶感，婴儿吸吮后是否有满足感，并观察记录术后48 h镇痛效果，睡眠程度及并发症。
1.3  效果观察  疼痛程度以视觉模拟评定法(VAS)估计。开始泌乳时间以医护人员定时用手轻挤乳晕见乳汁溢出为准。产后72 h无乳汁分泌或仅少量泌乳者，定为乳汁分泌不足。开始泌乳后，婴儿吸吮时有下奶感并持续5 min以上，或婴儿吸吮后有满足感者，记为母乳喂养一次。于产前及产后24 h、48 h抽取静脉血，采用CIBA-CONING ACS 180化学发光免疫分析仪，测定血清泌乳素（PRL）浓度，用美国康宁产试剂。
1.4  统计学处理  所得数据以x±s或数字表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05认为有显著性差异。
2  结果
2.1  三组产妇年龄、身高、体重、孕期及新生儿Apgar评分均无统计学差异。
2.2  镇痛组产妇产后24 h内开始泌乳的例数及母乳喂养次数明显多于非镇痛组(P＜0.05)。镇痛组乳汁不足者少于非镇痛组，但无统计显著性差异。
2.3  三组产前、产后的PRL变化见表2。其中三组产后PRL均较产前升高，具非常显著性差异(P＜0.01)。镇痛组术后24 h、48 h的PRL水平明显高于非镇痛组(P＜0.05)；自然分娩组产后PRL值与镇痛组比较无显著差异。
2.4  镇痛组术前、术后MAP、HR无显著性变化，术后VAS明显低于非镇痛组(P＜0.01)。非镇痛组术后24 h MAP较术前明显升高(P＜0.01)，心率较术前明显增快(P＜0.01)。镇痛组睡眠较好，术后仅一例发生下肢局部麻木，拔管后数小时自行消退，1例恶心，无呼吸抑制情况。
3  讨论
3.1  对产妇产后要求能泌乳早和泌乳多，这是保障母乳喂养成功的关键。产妇产后的血清泌乳素（PRL）水平涉及泌乳问题，受许多因素所影响，诸如睡眠、新生儿吸吮及产妇早期活动可加速泌乳；疼痛、焦虑及交感神经兴奋则抑制泌乳。剖宫产手术后的切口疼痛及宫缩疼痛，尤以术后48 h内较剧烈，可严重影响产妇的情绪和休息，疼痛引起焦虑和交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺大量释放，则可严重抑制乳汁分泌。传统上控制产后疼痛的方法是肌肉注射哌替啶，但镇痛时间短，且用药导致过度镇静镇痛，则又可妨碍哺乳。
3.2  本文镇痛组采用PCA镇痛泵经硬膜外导管持续输注芬太尼+布比卡因混合液，结果表明其镇痛效果确切，围术期HR、MAP平稳，产妇睡眠较好，进食较早，哺乳及时；而非镇痛组术后VAS评分高，HR增快，MAP升高，其术后24 h和48 h PRL值显著低于镇痛组。说明芬太尼、布比卡因PCEA术后镇痛，不仅抑制疼痛性-交感兴奋，利于术后恢复，还能增加PRL分泌。
3.3  本文非镇痛组的术后PRL也较术前明显升高(P＜0.01)，但由于产后疼痛引起交感神经过度兴奋，可抑制催产素分泌，由此影响及早泌乳。本文镇痛组在24 h内开始泌乳者占33.3%，而非镇痛组者仅为16.65%（减少1/2）。
3.4  本文阴道分娩组产后24 h内的泌乳时间，均早于镇痛或非镇痛的剖宫产组，这可能与饮食有关，因剖宫产术后均常规禁食，而自然分娩产后的产妇可任意正常饮食，但其术后48 h内开始泌乳而72 h内乳汁不足的发生率，与剖宫产两组相比，并无显著性差异。
3.5  剖宫产术后应用PCEA的优点是围术期用药量小，持续给药可做到血药浓度维持在最低有效镇痛水平。因此，可克服哌替啶一次给药镇痛时间短，或引起过度镇静镇痛而妨碍正常哺乳的缺点；同时由于镇痛药和局麻药用量小而镇痛效果确切，可显著改善产妇的精神状态，产妇随意活动量也明显增加，由此可促进肠蠕动恢复，进食提前，新生儿尽早吸吮可增加对泌乳素分泌的刺激，这些均对促进尽早泌乳起到决定性的作用，提高母乳喂养成功率。总之，剖宫产术后应用PCEA是一种镇痛有效、方便安全、促进乳汁分泌的良好术后镇痛方法，值得采用。

dkk44 · 发表于 2008-12-18 16:31:47

我们没有做过这些对比，平时也只是看文献资料才了解，有了这些数据的证明，有些医院的手术医生就不能用这用那的理由来阻止我们用泵了。
但关键还在于我们自己，要根据病人的具体情况来选择合适的镇痛方法、配方和用量，而且，要经常回访，尤其是病人有问题需要解决时，要给予及时的处理，尽到我们的职责。

zyl-198072 · 发表于 2009-5-2 17:40:41

术后PCA镇痛值得推荐，建议不要使用芬太尼！

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