2008年美国麻醉学进展回顾

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首都医科大学宣武医院麻醉科 兰飞 翻译 王天龙审校

　　欢迎回顾2008年最醒目的文章，这些文章的核心是要“通过有影响力的研究发现，推动围手术期、重症监护和疼痛医学的科学和实践。我们的目标是提醒大家，这些文章可能改变你们的临床实践，帮助你们更好地理解目前所实施常规麻醉的科学基础，提供未来发展的趋势。我们认识到你们工作很繁忙，希望这些概要能提供和指导新的相关信息。
　　在www.anesthesiology.org可以查到这些文章的全文，上面更加全面地描述对所提问题的评论。此外，这篇综述中的概要是按照发表顺序列出，该网站现在提供新的功能，例如“最受关注”和“杂志中最多提到”的选项，这将帮助你们决定对于自己行医和研究最有用的相关内容。在2008年，美国麻醉医师协会在这一年发布新闻公告正式强调了其内容，并且公告获得了显著成功。贯穿这一年，许多新闻稿被超过1000家单位采集，包括最新的主流媒体单位。作为编者们，我们非常兴奋公众对于杂志发表的科学研究和其它内容的关注，因为杂志关注对于医学进步带有批评性的评论，这样可以提供文章作者和我们更好的认可。
今年，重组了我们这个专业的三个主要医学分支的文章目录，即：围手术期、重症监护和疼痛医学。虽然我们可能已经这些摘要归类于这三个方面，但是我们选择的是更加集中关注于临床方面的摘要。像这样，前六篇文章提到的是围手术期的评估，接下来的八篇文章为术中监护，最后四篇文章提到术后监护治疗。

Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, Michon PB,Hathaway MF, Lindeen KC, Hanson AC, SchroederDR, Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS: 经皮冠状动脉裸支架介入术后手术的时间和心脏风险. ANESTHESIOLOGY2008; 109:588–95; and Rabbitts JA, Nuttall GA,Brown MJ, Hanson AC, Oliver WC, Holmes DR,Rihal CS: 经皮冠状动脉洗脱支架介入术后非心脏手术的心脏风险

. ANESTHESIOLOGY 2008; 109:596–604
最近一些病例报道重点关注于使用药物洗脱支架后，病人死亡率显著增加，他们的抗血小板因子过早消亡。这两篇文章是迄今为止最大规模回顾性分析，提到了在非心脏手术过程中主要的有害心血管事件和裸金属支架或药物洗脱支架植入时间的关系。他们调查899名放置裸金属支架超过15年的患者进行非心脏手术时的有害事件。在放置裸金属支架的病人中（手术前10.5%的病人进行PCI超过30天，相比于2.8%病人进行PCI大于90天），进行经皮冠状动脉介入术的时间(PCI)和出现重要的心血管并发症密切相关。相反，对于接受药物洗脱支架的病人其发生心血管事件的风险也没有随时间显著下降（图1）。进行PCI超过90天的520例病人中6.4%进行非心脏手术之前发生了心血管事件，相比之下，进行PCI超过365天的病人中3.3%发生了该事件。在这两种人群中，急诊手术是发生重要心血管事件的一个预报因素，有些意外的是，使用抗血小板药物看上去没有预计增加围手术期出血，即使出血并发症总体的数量很少。这两项研究调查的结果显示对于PCI后非心脏手术的病人手术时机的选择，继续或者中断抗血小板药物，以及短期和长期的支架栓塞的风险，仍然存在争议。就像一个名言所讲，当提到冠脉支架和手术，时机最为重要。

Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, Dede DE, vander Aa MT, Heilman KM, Gravenstein JS: 重大非心脏手术后认知功能障碍的预测因子. ANESTHESIOLOGY 2008; 108:18–30

术后认知功能障碍（POCD），在心脏手术后得到了广泛的研究和调查，特别常出现在老年人中。Monk 等人在他的研究中提到对于POCD的认识延伸到了既往观察的非心脏手术中，同时调查了病死率和发病率。1064名经历开腹手术、开胸手术或者关节手术（包括一小部分微创手术）的病人在术前、出院时和出院3个月后接受神经心理测试。令人意外的是，在出院时，接近三分之一的病人表现有POCD，年轻人（18~39岁），中年人（40~59岁）和老年人（60或60岁以上）的比例接近。但是，3个月后，老年人发生POCD的比例（13%）却是年轻人或中年人的（6%）两倍以上。在出院时表现POCD的病人在接下来的三个月中很有可能死亡。那些在出院时和3个月后出现POCD的病人在术后的第一年很有可能死亡（图2）。这些结果非常重要，因为这提醒我们需要更好的了解急性POCD的跨年龄问题，特别是为什么老年人的POCD表现为长期慢性化。此外，虽然其他人群的研究显示在术后认知功能的下降和老年人死亡率之间存在关联，但是在ANESTHESIOLOGY发表的里程碑式的研究第一次呈现了这一前瞻性情况。随着全球大手术数量的增加和手术病人年龄的不断增加，理解发生POCD的根本原因，以及懂得预防和处理导致主要病死率和发病率的潜在方法，可以最大程度的提高对于这类病人的医疗水平。

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