携手共赢，共创辉煌——记2009年麻醉高峰论坛

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携手共赢，共创辉煌——记2009年麻醉高峰论坛

由北京费森尤斯卡比医药有限公司举办的“携手共赢，共创辉煌——2009年麻醉高峰论坛”于3月21日在海南三亚举行。中国医学科学院北京协和医院罗爱伦教授、北京大学第一医院吴新民教授、复旦大学中山医院薛张纲教授、上海交通大学附属瑞金医院于布为教授分别主持了会议。会议邀请国内外的著名专家、学者分别就麻醉手术期间的容量治疗、静脉麻醉药及临床麻醉质量管理作了精彩的演讲，国内240多名麻醉学专家积极参与了这场盛大的学术盛宴。                                 登录/注册后可看大图     已经举办10年的“麻醉高峰论坛”，对推动我国节约用血、合理用血以及围术期正确液体治疗做出了重要的贡献。今年的会议在深入讨论不同病种最佳液体治疗的同时，还讨论了麻醉的安全性。保证患者安全、无痛苦、各器官功能稳定地接受手术治疗或有创检查，是临床麻醉的根本任务。建立并完善麻醉住院医师培训制度，掌握麻醉学的基本理论、基本技能和操作规范，遵循麻醉学的相关指南，就能确保临床麻醉的安全，提高麻醉的质量。——北京大学第一医院 吴新民教授     容量治疗的重要性对于临床麻醉来说，可谓不言而喻。相对于机体内环境，容量治疗是维护其稳定的首要条件；就心肺等重要脏器来说，要维持其良好的前后负荷，没有容量治疗作为前提，也往往难以为继。容量治疗还是血液保护的第一道防线，也是重症治疗的必备措施。每一个临床合格的麻醉医生，都会对容量治疗须臾不敢有忘。     容量治疗虽然厉行多年，但在实际工作中争议不少。所谓“干湿之争”，是输液究竟应开放还是限制？所谓“晶胶之争”，是围术期的液体输注晶体和胶体应以哪种比例进行？然则争议本身就是进步的前奏，只有不断地争议，从认识到实践，才能凝聚共识，真正成为指导临床工作的准则。     有关容量治疗问题的讨论在本次会议上真知灼见频现，精彩论断纷呈。以容量治疗当前共识为基础，结合不同手术、病人特点，个体化、规范化相结合来指导临床的容量治疗，是我对本次会议的印象，也是与会者的共识。——北京协和医院 罗爱伦教授     容量治疗——从共识到实践     中华医学会麻醉学分会主任委员、北京大学第一医院吴新民教授首先发表了题为“容量治疗——从共识到实践”的演讲。他表示，经过几代麻醉学医师的努力，中国麻醉学已得到迅速发展，并已融入世界。     中国已成为世界麻醉医师协会联盟（WFSA）的常委、WFSA亚澳地区分部（AARS）的副主席国。另外，众多世界顶级麻醉学期刊（Anesthesiology，Anesthesia & Analgesia，Anaesthesia和BJA）纷纷发行中文版；越来越多的国际性麻醉学术会议在中国召开。     还有众多麻醉学者获得国家级奖励，如四川大学华西医院刘进教授、第四军医大学附属第三医院徐礼鲜教授的科研项目分别获得国家科技进步二等奖；刘进教授、第四军医大学西京医院熊利泽教授分别获得“长江学者”称号；刘进教授，熊利泽教授和浙江大学医学院附属第一医院方向明教授分别获得“自然科学基金杰出青年学者”荣誉。     吴新民教授强调指出，虽然我国麻醉学者取得上述成绩，但由于中国地域广阔、人口众多和基础薄弱等原因，中国麻醉学水平在各地区差异很大，福建三明事件充分暴露出部分地区麻醉质量管理存在严重的不足。麻醉学会将积极制定相关行业规范、标准及指南，并尽快加以推广，以提高临床麻醉水平。     《麻醉和手术期间液体治疗专家共识》是我国麻醉学界完成的第一个专家共识，经过一年多的推广与宣传，正逐渐被广大基层医生认识和接受。随后将以容量治疗共识为基础，结合不同手术术种的容量治疗特点，逐步加以深化，使之更丰富、更具临床指导性。     剖宫产——以胶体为基础的容量治疗的必要性     南京军区总医院徐建国教授介绍了剖宫产手术的容量治疗。由于产妇的特殊生理变化，足月妊娠产妇总血容量增加25%~40%，血浆容量增加40%~50%，心排出量增加30%~50%，因此产妇的液体负荷整体过重。但由于椎管内阻滞剖宫产时，个体的节段交感神经活性下降，腹腔和下肢静脉血管扩张，导致心脏前负荷和心排血量减少；仰卧位时巨大子宫对下腔静脉的压迫，进一步影响回心血量，因此椎管内阻滞剖宫产时低血压发生率高达70%~100%。     母体血压下降将引起胎盘灌注减少，从而导致胎儿血供不足，因此对椎管内阻滞剖宫产手术低血压应采取积极措施预防和处理，术中容量治疗是其措施之一。     剖宫产手术术中低血压的特点是血管内容量相对不足、血管外液体负荷过重，采用以胶体溶液为基础的容量治疗将优于单纯输注晶体溶液，许多文献报道已证实了该观点。     最近的研究表明，与椎管内阻滞同时容量治疗的效果比，阻滞前容量预充效果更好。     结直肠手术——ERAS管理方案促进手术康复     复旦大学中山医院薛张纲教授在分析了结直肠手术病理生理特点的基础上，重点介绍了促进手术康复综合方案（即ERAS方案），并与传统的管理措施进行了对比（见表）。ERAS方案涉及围手术期各个阶段的管理要求，其中包括术中容量治疗应限制在4 ml/（kg·h），并须晶胶并重。ERAS容量管理方案的优势在于避免大量的晶体液进入组织间隙、降低心肺并发症及伤口感染发生率、加速胃肠道功能的恢复、缩短住院时间、降低发病率与死亡率。     表 ERAS方案与传统管理方案的区别    传统管理 ERAS管理 术前肠道 准备 术前1 d口服庆大霉素、甲硝唑；术 前晚口服泻药 术前晚清洁灌肠 术前禁食 术前2 d半流质，术前1 d流质，术 前晚22:00开始禁食、禁水 术前常规饮食，术前6 h或术前晚口服 短肽型肠内营养剂（百普素）400 ml，术 前2 h口服百普素200 ml 麻醉选择 硬膜外阻滞复合全身麻醉 胸段硬膜外阻滞复合全麻 气管插管 常规诱导后气管插管 快速序贯诱导后气管插管 术中补液 开放补液，晶体为主 限制补液[4 ml/（kg·h）]，晶胶并重 留置导尿 硬膜外镇痛期间使用导尿管，镇痛 停止后早期拔除导尿管 硬膜外镇痛期间使用导尿管，镇痛停止 后早期拔除导尿管 术中保温 监测体温 加温被＋液体加温器 预防术后恶心呕吐 地塞米松＋托烷司琼 地塞米松＋托烷司琼 术后镇痛 自控镇痛（PCEA）×2 d PCEA ×2 d，根据需要口服非类固醇类抗炎药 切口 按普外科常规 尽可能减小 胃管引流管 根据情况放置 不放置胃管，仅低位直肠手术放置引流管 预防肠麻痹 无 术后每天服用生大黄3 g 术后口服营养支持 康复胃肠动力（术后排气）后，由流 质开始进食，根据患者情况逐渐加 量进食，至正常饮食 手术当晚饮水500 ml，术后每日进食百 普素500 ml，饮水1000 ml，根据患者情 况逐渐加量进食，至正常饮食 术后活动 根据患者情况和习惯活动 术后首日下床活动2 h，以后每天4 ~ 6 h    羟乙基淀粉130/0.4（万汶）——对肾功能无影响     首都医科大学附属北京朝阳医院岳云教授，通过回顾朝阳医院肾移植患者使用羟乙基淀粉130/0.4（万汶）的情况，分析了万汶对肾功能的影响。岳云教授指出，上世纪90年代，人们发现肾移植及脓毒症患者接受中分子量羟乙基淀粉200/0.5输注后，可引起渗透样肾组织病变，进而加重肾功能损害，因此胶体对肾功能的影响受到临床医师的高度关注。但随着新一代万汶的开发成功，药代动力学研究结果证明万汶可完全通过肾脏排泄而无蓄积，因此不影响肾脏功能。     2007年发表在英国麻醉学杂志的一篇涉及198个ICU中心、共3147例的病例分析表明，输注羟乙基淀粉对患者肾功能没有影响（Br J Anaesth 2007）。近来研究显示，给心脏手术患者及肾移植患者术中输注万汶，比输注分子量更小的明胶对肾功能更安全（Br J Anaesth 2008; 中华麻醉杂志2008）。     羟乙基淀粉130/0.4（万汶）——能安全用于儿童     德国厄兰根（Erlangen）大学附属医院的阿尔布雷赫特（Albrecht）教授，分析了近几年来已发表的有关胶体溶液用于儿童容量治疗的临床研究。     经分析显示，万汶用于2岁以下的小儿容量治疗，其临床疗效和安全性与输注白蛋白相当（Crit Care 2003; Pediatr Crit Care 2003; Crit Care Med 2009）。     羟乙基淀粉130/0.4（万汶）与130/0.42——其实不同     费森尤斯卡比公司德国总部的容海因里希（Jungheinrich）博士对羟乙基淀粉的发展进行了回顾，介绍了决定羟乙基淀粉药理学特性的三大特征，即平均分子量、取代级及取代方式（C2/C6）。他指出，现在市场上的羟乙基淀粉来源，主要有玉米源淀粉和土豆源淀粉。玉米源淀粉以羟乙基淀粉130/0.4（万汶，Voluven）为代表；土豆源淀粉以羟乙基淀粉130/0.42（Venofundin）为代表。     表面上，两种不同来源的淀粉具有相同的分子量与相似的取代级，实际上两者存在区别。除特征性参数有差别外，土豆源淀粉的磷酸盐含量远高于玉米源淀粉。2007年，有学者比较了两种淀粉的药代动力学，结果表明两种淀粉的药物浓度-时间曲线下的面积（AUC）不同，Venofundin的清除容积明显比万汶高（19±6.67 ml/min 对13.5±5.67 ml/min， P<0.05），两种淀粉因此不能被看做等效。     术后认知障碍——越来越受到关注     来自美国哈佛医学院麻省总医院的谢仲淙教授发表了题为"My Anesthesia and Your Brain"的专题演讲。谢仲淙教授介绍了阿尔茨海默症、术后谵妄以及术后认知功能障碍之间的关系。     既往研究提示，吸入麻醉药物会引起术后认知功能障碍，虽然大多数研究还处于细胞水平和动物试验阶段，但是已经引起越来越多科学家的关注，有学者已开始着手进行临床相关课题的研究。     静安/竟安——出色的静脉麻醉剂     德国Albrecht等介绍了静脉麻醉药物的发展，丙泊酚由于其出色的药理学表现，已成为目前最常使用的静脉麻醉镇静药。费森尤斯卡比公司生产的丙泊酚注射液（静安），加有少量油酸，目的是提高乳剂的稳定性。因加入的油酸量很少，且在制剂过程中已经被乳化，因此对人体无害。竟安丙泊酚中长链脂肪乳注射液（MCT）是费森尤斯卡比公司新开发的丙泊酚乳剂，由于其能有效减少注射痛、降低高脂血症风险并减轻肝脏负荷，是目前丙泊酚制剂中的最优配方。     加强麻醉质量管理，保证临床用药安全     在会议期间，与会专家还报告了2008年发生于福建三明市麻醉死亡案例，分析了引起麻醉死亡的可能原因。与会专家一致认为，我国麻醉的质量还存在着较多的问题。全国各级麻醉科医师必须强化麻醉质量意识，牢牢树立麻醉安全的观念，严格执行各项麻醉规章制度，遵行麻醉相关指南，尽快将我国麻醉死亡率控制在万分之一以下，努力提高我国临床麻醉的质量。     （吴国平 整理 吴新民 教授审校）中国医学论坛报