中国麻醉现状的系列 (3):麻醉质控

黄建宏

我国麻醉质控工作的现状与展望

黄宇光 朱斌

国家卫生和计划生育委员会麻醉质量控制中心

北京协和医院麻醉科

中国的麻醉学和中国的卫生事业一起，在近10年经历着大踏步式的发展，麻醉学科由医院最初的“瓶颈”科室正逐渐发展为“平台”科室。在各大医院的手术室，麻醉医师每天在为几十台甚至几百台手术提供保障，麻醉学已经成长为“提高医院工作效率的枢纽学科”。在追求手术效率的同时，手术安全也日益得到重视。在卫生行政主管部门的支持和领导下，国家麻醉质控中心将协同全国各省、自治区、直辖市等麻醉质控中心，以提高手术病人安全和改善麻醉质量为核心，进一步完善学科建设，通过加强麻醉安全和质量管理，最终实现麻醉安全和质量的持续改进。

一、质控工作组织构架日渐完善

1 国家麻醉质控中心成立

国家卫生和计划生育委员会麻醉质量控制中心（以下简称卫计委麻醉质控中心）于2011年底正式成立。同全国各省、自治区、直辖市先后成立的麻醉质量中心相比，国家麻醉质控中心成立时间不长，但是这在国家层面体现了卫计委对医疗安全和麻醉质量控制工作的重视，是我国麻醉学科发展过程中里程碑式的事件。在卫生行政主管部门的支持和领导下，国家麻醉质控中心挂靠北京协和医院麻醉科，由黄宇光教授任中心主任，并组建以全国各省、自治区和直辖市麻醉质控中心负责人为班底的专家委员会。

2 国家麻醉质控中心的定位与工作导向

国家麻醉质控中心的定位涵盖五个方面，1）卫生行政主管部门职能的延伸机构；2）政府行政部门与临床一线安全的枢纽；3）卫生主管部门提高政策执行力的抓手；4）发挥专家特长，协助政府决策的平台；5）保障临床麻醉安全十分重要的举措。

在中心定位的基础上，界定了国家麻醉质控中心的工作导向，1）切实贯彻落实卫生主管部门政策和指示精神；2）保持卫生行政主管部门的政令畅通；3）搭建上传下达的行业规范管理的平台；4）致力于提高中国临床麻醉安全的整体水平。

麻醉质控中心的定位和工作导向是工作开展的指导原则，其保障了麻醉质控中心职能发挥到位和工作有效。具体开展工作方面要不断借鉴和发扬各地麻醉质控中心的成功经验，充分依靠各省麻醉质控专家的团队协作，并加强与中华医学会麻醉学分会(CSA)及中国医师协会麻醉学医师分会 (CAA)专业合作与优势互补。

3 各省市质控组织构架日渐完善

自1989年2月浙江省率先成立临床麻醉质控中心以来，二十多年间全国各省、自治区、直辖市相继成立了临床麻醉质控中心。各省质控中心在三级医院开展质控工作基础上，逐步兼顾和覆盖二级医院，甚至乡卫生院。如上海市质控中心建立了双层质控管理体系，即二级甲等综合以上医院直接由市麻醉质控中心监管，相对较小规模的医院则依靠各行政区卫生局设立质控科进行监管，并向市质控中心汇报。此外，各省市也陆续建立了麻醉质控分中心。多地的麻醉质控中心都有计划、有组织地深入基层医院进行督导和培训。

二、麻醉质控工作已经全面展开

1完成“麻醉科质量控制专家共识”，明确行业标准与规范

国家麻醉质控中心成立以来，已经从麻醉学科的结构、过程和结果等诸多质控环节开展了全方位的麻醉质量控制工作。截止目前，麻醉记录单的国家标准业已颁布；经历数年修改，集合众多专家智慧结晶的“麻醉科质量控制专家共识”也已经完成。在中华医学会麻醉学分会2014年学术年会上，国家麻醉质控中心秘书长李天佐教授专门就该专家共识进行了正式的解读。

根据该的“麻醉科质量控制专家共识”，开展麻醉学相关临床工作的二级以上（含二级）医疗机构必须设立麻醉科，其它医疗机构的临床麻醉及其相关工作须由麻醉科主治医师以上（含主治医师）人员承担。麻醉科作为独立的二级学科一级临床科室，承担临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉重症监测治疗和体外循环工作，参与院内急救复苏和会诊等医疗任务。麻醉科必须设立质量控制小组，质量控制与安全管理的第一责任人应为科主任。麻醉科质量控制小组须制定年度工作计划，定期召开质量控制小组会议并有开展工作记录。应建立麻醉信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关结果指标建立年度统计档案，并对各项结果指标不断改进和提高。

麻醉的过程质控是指遵循指南或者诊疗常规实施麻醉工作的实际过程，是麻醉安全与质量管理中最为复杂、难度最大、也是最为重要的关键所在。好的过程质控管理是获得好结果的必要保证。在本“麻醉科质量控制专家共识”中，就如何进行麻醉过程质控也做了明确的要求。其中“手术三方核对制度”和“麻醉安全和不良事件上报制度”都是麻醉过程质控的关键环节，一直是各级麻醉质控中心工作的重要立足点，在本次全国麻醉年会，相关专家还就这两项核心制度进行专门解读。麻醉安全和不良事件上报制度作为麻醉科质量控制的基本措施之一，已经成为国际上麻醉学科的常规工作，而在我国此项工作还有待普及且未引起足够的重视。北京协和医院麻醉科在国内率先实施和推广，取得一些成功经验。卫计委麻醉质控中心曾在2012年重点宣传和推广此项工作。目前，建立麻醉安全和不良事件上报制度已经被麻醉学科认可，相信不久将成为我国麻醉学科质量控制方面的常规制度。

2 制定“麻醉科质量控制指标”，促进质控管理工作的标准化与规范化

此外，由国家麻醉质控中心牵头起草，全国各省市麻醉质控中心专家共同参与制定的《麻醉科质量控制指标》已经完成最后的建议征集。该文件是我国麻醉质量控制工作经验的结晶，借鉴了美国麻醉质控中心所关注的麻醉质控指标及其定义并结合我国临床麻醉工作的实际情况。

本次颁布的麻醉质控指标分为三大部分，共计16大类（个），基本覆盖了麻醉安全与质量管理的全部过程。结构指标：麻醉患者病情危重程度分布、急诊麻醉占所有麻醉比率和麻醉方式分布。过程指标：麻醉后手术取消病例数、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟病例数、PACU入室低体温病例数、非计划转入ICU病例数、非计划二次插管病例数、自体血输注比率。结果指标：围手术期死亡病例数、围手术期心跳骤停病例数、麻醉期间严重过敏反应发生率、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率、中心静脉穿刺严重并发症发生率、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率和麻醉手术后新发昏迷发生率。

这些指标凝聚着我国众多麻醉质控专家的智慧，是我国麻醉质量控制工作经验的结晶，是麻醉质量管理工作进入标准化和规范化“数据时代”的基础。通过定义明确的麻醉质控指标，收集准确可靠的质控数据，了解麻醉的质量与安全现状，发现并分析存在的问题，不仅可以在宏观上为国家卫生行政决策提供依据，也可以在临床麻醉的实际工作中为改进麻醉安全质量提供具体指导。

三、麻醉质控工作尚存的问题

1 人员不足已成为普遍问题

随着手术难度和数量的增加以及麻醉工作的不断拓展，麻醉从业人员不足是我国普遍存在的问题，而且已经成为所有麻醉质控中心提出的首要问题。各医院麻醉科均存在一人负责多台手术麻醉的情况。手数术量的增加、手术专业的细分及麻醉业务的拓展使得原本人员不足的问题更加剧且复杂化。单纯以手术台确定麻醉科人员编制已经远远不能符合发展要求。各省质控中心在既往手术台确定麻醉科人员编制基础上，增加许多补充规定，如根据手术难度和危重疑难患者的比重调整人员；按手术科室总床位数定编制；按手术医生数量定编；按年手术量定编等。人员问题将是今后推进麻醉质控工作首要问题。

2 如何定位麻醉科护士

如何界定麻醉科护士也是一个亟待解决的问题。我国尚未对麻醉学科进行护士设置，但麻醉科护士已经成为现实存在的群体。目前，有两种倾向令人担忧，一是：大型综合医院麻醉科的发展急需麻醉护理人员，特别是在麻醉后恢复室的运行中，但这部分护理人员缺口很大，极大影响了整体麻醉的安全与质量；二是：一些人员不足的麻醉科仍存在护士参与麻醉操作现象，这点更为可怕。因此，未来既要从麻醉学科发展需求考虑补充麻醉科护理人员，更需要兼顾效率与安全和病人安全角度出发，要严格界定麻醉科护士不得从事麻醉操作。

3 麻醉常规设备的配备差异较大

全国范围内麻醉常规设备的配备差异较大。麻醉机和监护仪已经成为麻醉科的标准配置，但呼末二氧化碳监测配备非常欠缺，即便在三甲医院也没有达到所有手术间均配备。如云南省162家医院调查呼末二氧化碳监测设备仅占手术间的24%。本次卫计委麻醉质控中心起草的麻醉科质控标准已经将全麻中使用呼末二氧化碳监测作为必备，期望能明显改进我国麻醉的安全和质量。

4 麻醉后恢复室（PACU）建设欠规范

多数医院已经开始重视、并落实麻醉后恢复室（PACU）的建设，但仍明显不足，而且欠规范。未来PACU应作为开展手术麻醉医院的必设功能，并需要进一步规范管理。北京地区三级和二级医院PACU设置率分别为71.9%和71.4%。十三个数据较为全面的省质控资料显示，二、三级医院设置PACU的麻醉科平均仅为32.9%，有些省份不足10%。   

5 麻醉质控信息化工作亟待加强

麻醉质控信息化工作已经起步，但建设难度大，开展参差不齐。目前，全国仅少部分省级麻醉质控中心实行了麻醉质控数据网络上报。大部分由于单位配套信息网络、数据标准不统一等原因，没有实施，因此，很多单位往往存在“有信息技术, 没有任何信息”的尴尬现象。我国麻醉质控信息化建设滞后的问题是目前制约麻醉质控工作更好推进的主要因素之一。

四、加强麻醉质控信息化建设

1 推动信息化建设，获取质控数据

在卫生行政主管部门的支持和领导下，国家麻醉质控中心将协同各地质控组织机构继续就上述问题进行坚持不懈的努力。但是，这里要特别提到一个关键的工作重点：即加强麻醉质控的信息化建设，让信息技术产生质控数据，为麻醉的结构管理和过程管理提供数据上的证据。

尽管麻醉电子记录系统日益得到重视，越来越多的医院也开始使用信息系统，但是医院整体信息化水平还普遍较低，缺乏麻醉质量安全数据的情况比较普遍。反映麻醉专业安全质量控制的主要指标，如危重患者麻醉比率和麻醉并发症等都需要信息系统的支持来获得数据。“三级综合医院评审标准（2011年版）”对此做出了明确要求：应建立麻醉质量数据库，以获得麻醉质量与安全相关数据；定期分析指标的数据变化趋势和原因，形成年度麻醉质量安全报告，并根据分析结果制定提高麻醉质量的各项措施。

我国目前绝大部分省质控中心均有数据上报制度，多数省市麻醉质控中心已经建立了麻醉质控网站。随着麻醉信息系统的普及，一些麻醉质控中心开始实行了麻醉质控数据网络上报并形成数据库。而即将颁布的《麻醉科质量控制指标》则为麻醉质控数据的标准化和规范化提供了保障。

因此，卫计委麻醉质控中心的一个核心任务是加强麻醉质控的信息化建设，加快麻醉医疗质控网络与数据库建设。加快医院的信息化建设，普及电子病历，建立不良事件上报制度，完善基本医疗信息和不良事件的收集和改进工作。加强质控网络申报平台及相关流程建立，全面、及时、有效申报不良事件及各类质控相关指标。从卫生行政部门的管理角度，尽快出台文件，要求必须建立麻醉医疗质控网络系统，并明确规定麻醉死亡率和麻醉相关严重并发症的标准定义，以便进入直报系统，实现麻醉医疗质量全过程实施动态控制和管理。争取全国尽早建立麻醉质量与安全数字信息化管理系统，网上办公，网上上报信息。

2 尝试质控数据的“自动抓取”

目前，在卫计委医政医管局医疗质量处的大力支持和督导下，国家麻醉质控中心借助“医院质量监测系统”（HQMS）平台，对麻醉质控指标经过了从麻醉专业与信息技术可行性等方面的多次讨论，进一步完善了麻醉质控信息化工作，形成了14个大类（个）麻醉质控指标，拆分为信息数据点45个，希望能够实现质控数据的“自动抓取”。国家卫生计生委医政医管局为此于2014年1月9日，专门召开了关于“信息化医疗质量控制试点医院”工作会议。会议委托华中科技大学同济医学院附属同济医院、东南大学附属中大医院和浙江大学医学院附属第一医院四家医院，开展全信息化质控试点工作。从2014年3月初，已经开始病历原始数据实时上传。从目前收集的数据分析来看，近80%的指标已经能够自动生成，目前正在完善提取指标的计算机程序。

3 建设质控网络，建立全国质控数据库

在中华医学会麻醉学分会质量控制学组的领导下，组织学组全体委员对病人安全和麻醉质控进行专题研讨，并就如何加强全国个省、自治区和直辖市麻醉质控中心的相互沟通、资源和经验分享方面进行有益的探索。特别是尝试开展麻醉质控云平台建设，就建立全国麻醉质控数据联网多中心进行研究和试运行进行调研，争取建立全国麻醉质量安全数据库，并形成较为成熟、稳定的信息化管理模式和技术手段。