ASA 2015 知识更新(六) 胸科麻醉中单肺通气的实施

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胸科麻醉中单肺通气的实施

ASA 2015 知识更新(六)

【编者按】很多手术的麻醉管理中要进行肺隔离从而实现单肺通气。现代临床麻醉工作中进行肺隔离最常用的方法是使用双腔支气管导管和支气管封堵器。本文将对双腔支气管导管和支气管封堵器的使用进行介绍，使大家掌握双腔支气管导管的对位方法，熟悉支气管封堵器的适应症和优点，为更好地实现手术中的肺隔离提供参考。

肺叶切除术、全肺切除术、食管-胃切除术、胸膜剥除术、肺大疱切除术、支气管肺灌洗术等胸外科常见手术的麻醉管理中通常要使用单肺通气（OLV）。根据情况可将这些手术分为单肺通气的绝对适应症和相对适应症。

绝对适应症指必须使用单肺通气形成两侧肺完全的肺隔绝（lung isolation，LI）状态以免手术中发生可能威胁生命的并发症，包括：

♣大出血、败血症和脓胸等，LI可使对侧健肺免收污染；

♣支气管胸膜瘘和支气管皮肤瘘，LI可使正压通气时不会发生漏气导致的气道阻力降低；

♣肺泡蛋白沉积症或肺囊性纤维化患者行支气管肺灌洗术时，LI可防灌洗液进入对侧肺。

上述病例较少见，在当前胸科麻醉构成比中不足10%。

相对适应症是为了更好地显露手术视野而必要时使用单肺通气形成的肺隔离（lung separations，LS）状态。这里面涵盖了没有肺污染风险的手术以及所有为了实现暴露外科视野的手术，包括：

▶大部分肺叶切除术、全肺切除术、胸主动脉瘤修补术；

▶需要良好肺塌陷的视频胸腔镜（VAT）诊疗手术等。

对于相对适应症而言，是否需要单肺通气多取决于外科医生或麻醉医生的操作和偏好；而何时需要LI或LS要根据情况恰当地区分。绝大多数单肺通气的手术需要的是LS，只有一小部分需要LI。

肺隔离的方法

过去，肺隔离是通过塞堵支气管和使用单腔支气管导管实现。由于技术障碍，未通气侧肺内分泌物难以吸除，隔离效果也不甚满意，这些导管目前已很少使用。现代临床工作中进行肺隔离最常使用的是双腔支气管导管和支气管封堵器。

1　双腔支气管导管（DLTs）

　　这种导管具有一定的弧度，没有可引起气管损伤的隆突钩并降低了导管扭折的可能性。

　　最初非一次性使用的Robertshaw红橡胶管有小、中、大号三种型号可用。后来，许多厂家生产了透明的一次性使用的聚氯乙烯（PVC）Robertshaw DLTs，导管有35-41 Fr四种型号。它们具有相似的基本特征，只在套囊的形状和位置上作出了调整。支气管套囊通常是蓝色的，便于纤维支气管镜辨别。右侧支气管套囊为环形，使右上肺叶的通气孔正好对准右上肺开口。很多麻醉医生尽量不使用右侧DLT是为了避免潜在的右上肺叶开口阻塞。大多数成年女性可用37 Fr DLT，一般成年男性多用39 Fr。使用这种类型的PVC DLTs是目前最重要、也是应用最广泛的肺隔离技术手段。近年来，已生产出可用于身材矮小的病人的28 F及32 F DLTs。

双腔管的定位

　　插管后将气管套囊充气并确认双肺呼吸音一致。如果有空气从支气管套囊周围溢出，可以在套囊内再注一些空气。为避免支气管套囊压力过大损伤气管粘膜，支气管套囊充气量一般不超过2 ml。充气后，应再次检查双肺呼吸音以确保支气管套囊没有脱出并阻碍同侧肺通气。

判断导管前端在目标支气管内是重要步骤。一个简单方法是：

　　首先，在导管接头处夹闭气管导管管腔（非支气管侧），观察并听诊。通常，望诊可见通气侧的胸廓抬高。接着是正确的听诊，夹闭支气管侧导管，气管内通气。使用右侧的DLT时，每次都应保证右上肺叶通气良好，这可以通过对右肺上叶肺野进行仔细听诊后完成，或者通过纤维支气管镜进行更加准确的定位。使用左侧DLT时，应重视支气管导管尖端由左主支气管进入过深而发生阻塞左肺上叶支气管开口的风险。若双肺通气时的气道峰压为20 cmH2O，那么在相同潮气量下进行单肺通气时，气道压不应超过40 cmH2O。

　　在DLTs准确定位方面最重要的进步是将纤维支气管镜应用于临床实践。近期有报道指出：尽管通过望诊与听诊认为DLT的定位是准确的，而随后使用纤维支气管镜查看却显示错位率达到20~48%。

　　评价左侧DLTs位置是否准确的最简单方法是使用支气管镜对气管管腔（非支气管侧）进行检查。看到隆突时，应恰好在其下方看见支气管套囊近端的边缘。

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fshjean

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zhuzhongtai

谢谢今天刚学习了就管理了一个