产科麻醉中的问题：血压、失血和血液填充

华西小卒

David H. Chestnut　　　（王健 摘译 邓小明 审校）　　　
1 低血压
1.1 液体预扩容在防止产科低血压中的作用
Rout CC等重新评估了晶体液预扩容在预防蛛网膜下腔麻醉下择期剖宫产手术中低血压的作用。认为当蛛网膜下腔麻醉是急性剖宫产者最适合的麻醉方法时，尽管晶体液预扩容可以减少麻醉后低血压的发生率，但是，没有足够证据证实可因此而推迟实施蛛网膜下腔麻醉。作者在急性剖宫产病人麻醉实施前尽快给予晶体液预扩容，而不是等待一定容量补充后才实施麻醉。
Ueyama H等研究了晶体液和胶体液预扩容对蛛网膜下腔麻醉下择期剖宫产手术病人血容量的影响。结果低血压发生率在乳酸林格氏液组为75％，在500ml贺斯组为58％，在1000ml为17％。认为不管使用何种液体预扩容，均必须有足够的量，才能显著增加心排出量，以有效地防止蛛网膜下腔麻醉时的低血压。
MORGAN PJ等择期剖宫产手术蛛网膜下腔麻醉前通过输注胶体液和缠裹下肢可达到增加血容量，降低低血压发生率的目的，但是并不能完全消除低血压的发生。
胶体液的缺点包括：①产后肺水肿可能？②费用高；③存在过敏反应。
1.2 麻黄素在防治产科低血压中的效果
Vcrcautcren MP等研究认为单次5mg剂量麻黄素对于预先水化的剖宫产者小剂量蛛网膜下腔麻醉时可起到预防低血压的作用。
1.3 低血压的预防
1968年以来，诸多学者应用多种液体（胶体液、晶体液）、不同液体量（10-30ml/L）和各种血管加压药物（预防和治疗）试图消除剖宫产蛛网膜下腔麻醉中出现的低血压，但是都没有取得成功。
预防这种低血压的最佳方法包括：①如果时间允许，蛛网膜下腔麻醉前迅速应用1 000～1 500ml晶体液进行中度水化；②子宫尽量左侧移位；③早期、积极地应用药物处理低血压；④如果持续低血压，应用立即手术分娩。
许多研究并不认为蛛网膜下腔注射布比卡因后立即静脉推注5～10mg麻黄素可以起到预防低血压的作用。
1.3 先兆子痫患者的麻醉
1.3.1 Hood DD与Curry R比较研究了蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉对严重先兆子痫剖宫产手术病人的影响。结果蛛网膜下腔麻醉所引起的血压降低与硬膜外麻醉相似。该研究是回顾性的研究，所以作者不能排除潜在的选择偏见，两组可能存在不同的风险因素。
1.3.2 先兆子痫者蛛网膜下腔麻醉的优缺点
优点包括：①起效快；②效果可靠；③避免全麻；④损伤硬膜外静脉的风险小于硬膜外麻醉。
包括：①交感神经阻断起效迅速；②原有子宫胎盘功能不全的病人不能耐受低血压；③不适用于胎儿心率不好者。
1.3.3 先兆子痫者的麻醉选择
如果时间允许，重度先兆子痫者实施硬膜外麻醉似乎优于蛛网膜下腔麻醉；但是对于紧急剖宫产者选择蛛网膜下腔麻醉可能更好些；先兆子痫分娩病人提倡早期实施硬膜外麻醉。
2 失血
产科中大量失血的原因有：①子宫破裂；②子宫收缩弛缓；③胎盘粘连。
对于急症剖宫产，大家一致认为医院应当能够在决定剖宫产30min内开始手术。但是并不是所有有剖宫产指征的病人都能等待30min的反应时间，有些病例需要迅速手术分娩，如胎盘前置出血、胎盘分离、脐带脱垂和子宫破裂。
2.1子宫破裂
2.1.1 危险因素
既往有剖宫产史者自然分娩时，其子宫破裂的风险为正常产妇3倍；如果使用前列腺素诱导分娩，风险因子增加了15；如果发生子宫破裂，围产期死亡率风险因子增加了10。
Green MF的一项临床观察提示，这种风险评估反映大量临床实践条件下的经验。毫无疑问临床护理的改善可以明显降低子宫破裂风险和围产期死亡率。
2.1.2 处理原则
美国波特兰缅因州陪审团判给一脑损伤女孩9百万美元，因为在尝试VBAC期间发生子宫破裂。这是缅因州最大的医疗事故赔偿案。赔偿数额超过被告医疗事故保险。被告是一位产科医生，事故发生于1993年，早于ACOG实施（VBAC即时使用制度）。此病例需要医生立即使用，因为这是医院制度，然而被告观察病人40min没有使用。
因为子宫破裂是非常大的灾难，在有条件的医院，医生应该立即尝试VBAC治疗。立即使用定义依然保留在每家当地医院制度内。
2.2子宫收缩迟缓
子宫收缩迟缓的主要危险因素是过度膨胀与绒毛膜羊膜炎。子宫收缩迟缓治疗措施包括催产素、甲麦角新碱和15-甲基前列素F2α。
甲麦角新碱常规不能静脉注射，因为可能引起高血压，发生脑血管意外。只有抢救时可考虑静脉使用。应该在监测血压的情况下缓慢注射，一般不少于60秒。15-甲基前列素F2α是一种非常有效的子宫收缩剂，可以肌肉注射，也可直接子宫肌内注射，可引起支气管痉挛和（或）通气/灌注比改变。
2.3 胎盘前置-粘连
2.3.1 危险因素
单纯胎盘前置可增加剖宫产手术中失血；胎盘前置合并粘连可发生分娩后大出血。胎盘粘连的危险因素是既往有剖宫产史以及妊娠胎盘前置。
2.3.2 术前准备
胎盘粘连者手术时应准备大孔径套管开放静脉通路，准备大量血和血制品，并可能需要行子宫切除。
2.3.3 麻醉选择
有胎盘粘连风险病人选择区域麻醉时，必须考虑：①病人在长时间手术期间是否维持舒适？②是否能为困难手术创造最佳的操作条件？③麻醉引起交感神经阻断是否会加重手术中出血引起的低血压？④患者在困难腹腔手术、出血和低血压期间能否自我保护气道？
2.3.4 术中血液回收的评价
Waters JH等对产科病人术中血液回收的研究显示，经过细胞洗涤和清除白细胞滤过后，微粒子污染物明显减少；浓缩后红细胞与母体静脉血相差不大，是前者含有胎儿血红蛋白。
羊水栓塞(AFE)发生率很低，约1/8 000～1/80 000。有四项研究报告了174例病人剖宫产手术中使用洗涤回收血液；一项前瞻性研究认为术中红细胞回收不可能使AFE发生率增加5倍，但是要得出有意义的结果尚需研究27 000至275 000例患者。
羊水栓塞的病因不明了。羊水栓塞的术语可能有误。有人提出这个综合征应称为妊娠类过敏综合征。因此目前研究还不能评价手术野血液回收过程能否降低羊水中触发成份的浓度，使其低于病理阈值。
3 硬脊膜后穿刺头痛与自体血填充
3.1 硬脊膜后穿刺头痛
硬脊膜后穿刺头痛的病理生理主要有两个方面：颅内压降低与代偿性脑血管扩张。
硬脊膜后穿刺头痛的临床过程并非都表现为自限性，亦并非都表现为良性，有的可出现外展神经麻痹、听觉障碍和硬脊膜下出血。
至少报道了8例产科病人硬脊膜穿刺后发生颅内硬脊膜下出血。这些病例大多在产后8～42日内确诊，结果有1例死亡，1例永久残废（即视觉缺失）。
3.2 自体血填充
自体血填充的原理：防止脑脊液进一步漏出；由于恢复颅内压，患者症状即刻缓解。
血液填充的时机：研究证据支持延迟填充，即在硬脊膜穿刺24h后进行。
血液填充技术：①采取病人侧卧位；②若有怀疑，选择上次硬脊膜穿刺点的下一个间隙；③注射由助手采用无菌技术抽取的15～20ml血液；④如果怀疑穿刺针位置，可考虑先给予麻醉试验剂量。
血液填充的注意事项：①凝血异常者禁用；②细菌感染发热的病人禁用；③没有证据证实HIV感染的病人禁用；④背痛发作时停止注射；⑤注射后卧床休息2h可能改善成功率；⑥病人应避免Valsalva试验以及负重；⑦必要时给予通便和（或）抑制咳嗽。
预防性血液填充：①硬脊膜意外穿破的病人50%不需要血液填充；②通过不消毒灭菌的导管注射血液是危险的；③根据硬脊膜穿刺点不能定位导管头端位置；④有硬膜外残余麻醉作用的病人应避免使用。