CASE : Ischemic Heart Disease and Coronary Artery Bypass Grafting

老骥伏枥

问题导向的麻醉管理
一个57岁老人，有三支冠脉病变，拟行CABG，7个月前有心肌梗死病史。现正服用硝酸甘油，地高辛，普萘洛尔，异硝酸山梨醇（消心痛），硝苯地平。血压120\80mmHg,心率60bpm。
A内科疾病和鉴别诊断。1，什么是三支冠脉疾病？说出这几支冠脉血管的名字。2，CABG的适应症是什么？3，什么是经皮冠状动脉球囊扩张术？说出其适应症，禁忌症和并发症。4，CABG的并发症？
B，围术期评估和准备？1，你会指定哪些术前检查？如何评估患者的左室功能？2，决定心肌耗氧的三大主要因素是什么？临床上它们如何测量？3，4，决定心肌氧供的因素是什么？5，你会停用地高辛吗？它的半衰期与多长？6，你会停用普萘洛尔吗？其半衰期？肾上腺素能阻断剂在治疗充血性心力衰竭时所起到的作用是什么？7,如果正在服用普萘洛尔的患者术中出现了低血压，你如何处理？8，硝苯地平是什么？它的作用原理？9，如何投以术前用药？为什么？
C1，CPB术中管理：1，需要哪些监护？什么是Allen试验？2，你需要测量食道和直肠温度吗？3，你如何判断S-G导管是在右室还是肺动脉？4，什么是肺小动脉楔压？5，对于冠状动脉手术有必要监测肺动脉压吗？6，放置S-G导管的并发症？7，心肌缺血的血流动力学变化如何？你怎样发现心肌缺血？PCWP是心肌缺血的灵敏指标吗？8，你如何监测ECG？V5导联的使用？（为什么是V5？）9，如果你没有胸前导联，如何监测左室？10，说出经食道二维超声的原理及应用？11，怎样减浅麻醉，怎样维持麻醉？12，对于该手术较好的麻醉药是什么？吸入或静脉药？13，什么是氟烷，异氟醚，恩氟醚，七氟醚，地氟醚，吗啡，芬太尼的心血管效应？14，对于伴有冠状动脉疾病的患者，异氟醚比较危险吗？15，笑气的心血管效应？15，你会选择哪种肌松药，为什么？16，如果术中S-T段一直压低，你如何对待？术中心肌缺血与术后心肌梗塞的联系？17，CABG你会预防性使用硝甘来预防心肌缺血与围术期心梗吗？18，你会如何纠正高血压？18，你如何纠正低血压？19，术中应用普萘洛尔和艾洛的指征？你会给多少？其相关禁忌症是什么？20，你怎样调节升高的PCWP？21，撑开胸骨时你会做什么？22，你会持续监测PCWP吗？为什么？23，讨论心脏手术的自体输血和血液保护。
C2，1，CPB期间。CPB之前你会给什么抗凝剂？给多少？其作用机理是什么？
2，肝素的半衰期？它如何消除？如何监测肝素的量？什么是ACT？
3，什么是全心肺分流？什么是部分心肺分流？
4，左室减压的意义？
5，氧合器有几种类型？各自的优缺点？
6，你会使用哪种预充液？量？用不用血预充？为什么？
7，血液稀释的优缺点？
8，你用哪种泵？是搏动性的吗？
9，期间你会观察患者吗？
10，在CPB期间血压会维持多少？为何？
11，CPB期间的低血压如何处理？
12，CPB期间的高血压如何处理？（MAP>100mmHg）
13，你怎样准备硝甘和硝普钠的静脉输入？常用剂量？你会选择哪种？
14，CPB期间用哪种泵维持？
15，低温时如何调节泵流量？
16，低温的优势？低温能否提供神经保护？
17，在低温和血压稀释时血粘度如何改变？
18，意外低温与死亡相关的主要原因？
19，CPB中你会给麻醉药吗？为什么？
20，CPB期间你会给肌松药吗？为什么？CPB对肌松药的活性有什么样的影响？
21，你怎么知道CPB期间病人得到了良好灌注？
22，你使用的人工肺气体流量是多少？你用的哪种气体？为什么？
23，CPB期间低PaCO2的不利之处是什么？
24，CPB期间动脉血气与电解质结果如下：pH, 7.36; PaCO 2, 42 mm Hg; PaO 2, 449 mm Hg; CO2 content, 24 mEq/L; Na, 128 mEq/L; K, 5.8 mEq/L; and HcT, 20%. 病人的体温是27°C. 血气是在温度多少时测量的? 如何根据患者的体温更正血气结果? 你在监测血气是否异常的时候是以37摄氏度还是病人现在的温度为标准？
1，如果氧合器的液面降低，你会用什么补充？血液？平衡盐？
2，你如何知道CPB期间的液体平衡？
3，CPB期间的心肌保护？
4，什么是心脏停跳液？用量？
5，主动脉可以被阻断多长时间？
6，为什么CPB2个小时后尿液会变成粉色？什么是血浆蛋白的肾阈？
7，病人可以脱离心肺旁路的温度？
8，为什么用心肺机给病人复温的时间比降温的时间要长？
9，为什么脱机时常常要投以氯化钙？
10, 如果心率40bpm，你会如何处理？
11,CPB中血糖如何变化？为什么？高血糖会增加CPB期间神经系统并发症吗？
12,CPB对血小板和凝血因子有什么影响？
13, 你会为停机做哪些准备？
14, 你如何判断是否需要变力支持？
C2你会如何中和肝素？用多少鱼精蛋白？，
  1，鱼精蛋白的作用机制？
  2，鱼精蛋白过多的并发症？
  3，为什么有点而患者给鱼精蛋白后会出现肺动脉高压？你会如何处理？如何预防之？
  4，IABP的适应症？
  5，IABP的原理？
  6，IABP的并发症？
  7，CABG后PAWP能否反映LVEDP？
D1，术后的并发症有哪些？
   2， 你会拮抗肌松药吗？为什么？何时脱离呼吸机？
   3，脱离呼吸机的标准？
A1,三支冠脉疾病通常包括：右冠脉，左前降支，左回旋支。冠脉的分支如图7.1所示。人群中50%——60%窦房结是由右冠脉供血的，其余40%——50%由左回旋支供血。对于85%——90%的人群来说房室结有右冠脉供血，另10%——15%是由左回旋支供血。所以，对于85%——90%的人群来说右主干占支配地位。最常见的CABG手术针对的是左前降支，钝缘支，后降支。
A2，CABG的指征，是出于改善生活质量的需要。对于药物无法控制的心绞痛，不能耐受药物副作用的病人都应考虑血管重建。如今，PTCA已经成为上述缺血性心脏病患者的第一选择。自PTCA1978年引进以来，它已经将进行血管成形术的患者进行了分类：那些有近心端散在的冠状动脉狭窄者应作PTCA，不适合行PTCA者应作CABG。而适合做CABG者通常是那些有更严重缺血性心脏病和左室功能下降的老年病人。CABG的指征：1，不稳定心绞痛和持久的心肌缺血发作。2，投以最佳药物，心绞痛治疗仍不满意。3，心梗后反复发作的心肌缺血。4，有冠状动脉阻塞的变异型心绞痛。5，左冠脉主干高度闭塞，三支或双支阻塞，左前降支近心端阻塞。6，急性心梗，心源性休克，难以控制的室性心律失常。7，干扰正常生活的稳定性心绞痛。
A3，自从PTCA1977年引进以后便得到了快速发展。对于一些特定的心绞痛病人来说是可以接受的。该技术是用一个3F的小导管进入相应的冠状动脉，随着导管的气囊部分通过狭窄，充气的的气囊使狭窄扩张。内膜腔的增宽是由可控制的损伤造成的（包括斑块压缩，内膜龟裂，中层拉伸）来实现的。PTCA的指征最近有所更改。随着技术的进步，PTCA已经可用于尽管最好的药物治疗仍不能控制的缺血症状者，以及无论什么原因引起的局灶性阻塞性冠脉疾病者。PTCA的指征如下：1，孤立，散在的近端血管病变。2，近端双支病变。3，CABG术后新的狭窄形成或吻合口的远端狭窄。4，PTCA术后再狭窄。5，存在CABG的禁忌症。6，心脏移植后的冠脉狭窄。7，6个月以内的血管狭窄，且狭窄<15mm。8，以血管重建为目的的链激酶治疗术后。
PTCA的适应症：1，左主干病变且远端血管尚未形成代偿。2，伴有严重的主动脉粥样硬化的多支病变。3，无严重的阻塞性病变。4，不能实施合法的心外手术的机构。PTCA的结果如下：最初成功率是90%，治疗后6个月内再狭窄的几率是30%，再次实施球囊扩张的概率是90%，二次处理后动脉倾向于保持开放。随着支架的引入，冠状动脉再狭窄的几率降低了。A4，冠脉旁路手术的结果：Kuan, Bernstein, and Ellestad报道围术期心肌梗死率是4%——6%，大型医学中心CABG总的死亡率是1%，而再次手术死亡率是2%——3%，Rahimtoola和同事们研究了因不稳定心绞痛而十年前曾行CABG者的生存状态。第一个月的死亡率是1.8%，五年生存率是92%，十年生存率是83%，每年会有1%——2%的曾行CABG者会再次手术。81%曾行CABG者完全没有或仅有轻微的心绞痛。Loop和同事们发现接受乳内动脉移植者与静脉移植者十年生存率相比，单支病变93.4%与88%，双支90%与79.5%，三支病变82.6%与71%。Zai CABG术后的第一个年末，乳内动脉未闭率约85%——95%，而大隐静脉未闭率为38%——45%。7个随机试验大体展示了1972——1984年间冠脉旁路手术与药物治疗在2649名患者中的比较。曾行CABG者与接收药物治疗者在第5，7，10年相比有明显的低死亡率。但到了第十年，药物治疗族的41%将接受CABG。CABG延长了如下病人的生存期限：严重左主干病变者（无论症状如何），多支血管病变者，左室功能损害者，以及包括左前降支病变在内的三支病变。（不论左室功能如何）。外科治疗已被证明可以延长双支血管病变以及左室功能障碍者的生存期，特别是那些有左前降支严重狭窄者。虽然没有文献报道单支病变者通过外科治疗可获得生存率的改善，但已有证据证明有严重左室功能损害者长期生存率极低。有心绞痛和或心肌缺血的证据能胜任轻到中度的运动者，特别是那些有左前降支阻塞者，可以从再血管化手术中（血管成形术或旁路手术）中获益。
B1,1，通过心绞痛与心肌缺血的病史。2，左心衰的症状与体征：呼吸困难，夜间端坐呼吸，凹陷性水肿。3，心导管检查：冠脉造影，超声心动图。4，射血分数。5，左室舒张末期压与毛细血管楔压（正常6——15mmHg）！6，左室壁运动：不运动，运动减退，反常运动。7，心指数（正常3L\min\m2）。8，与压力容积环相关的收缩末期压力——容积关系。B3 决定心肌氧耗的三大主要因素是室壁张力，收缩力，心率。可通过下列手段测量：室壁张力：1，前负荷，LVEDP，LVEDV，PCWP。2，后负荷：无主动脉狭窄时的收缩压以及收缩期室内压。收缩力：侵入性的检查，如最大收缩速度，心室压力——时间描记图或者左室收缩末期压力——容积比。非侵入性的检查：射学前期时间\射血时间。超声心动图所示的室壁运动情况。心率：ECG。

roseseana

triple index 我怎么第一次知道 好无知。。。