产科相关外周神经并发症

高大麻

――摘自丁香园

１、
分娩期产妇腰骶神丛经病
Intrapartum maternal lumbosacral plexopathy
在现代产科实践中，产妇在分娩期的神经损伤的报道不常见。现介绍2个分娩期腰骶神经丛病病例，并提出评价损伤程度的方法的建议，以便将此综合征与腓神经麻痹相区别。待产和分娩期遇到的腰骶神经损伤的远期预后均顺利。此类病人分娩期处理应保守。(1984)
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=6700881)
２、
产后足下垂一例报告
Postpartum foot drop. A case report
产后足下垂（腰骶神经根创伤引起），与阴道分娩时的创伤有关（巨大胎儿和难产产钳分娩）。在自然分娩后，病人可发生L-5神经病。在现代产科中足下垂是阴道分娩的罕见并发症。此状况可为永久性，但大多数病人均在2--6个月内恢复。（1988）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=3216366）
３、
产后股神经病：是更早年代的遗物？
Postpartum femoral neuropathy: relic of an earlier era？
如今分娩后股神经病很少遇到，不过据报道1900前后的发生率高达4.7%。本文介绍一例29岁初产妇产后发生单侧股神经病。病人生产进展不顺，第二产程延长（3小时），并行中位产钳助产。病人行硬膜外麻醉（需置管）和脊麻。背式截石位时间4小时；总产程27小时。分娩后病人诉右膝被扣住感和右腿前面麻木。一个月后EMG报告“符合急性股神经病”。产后下肢神经病的其它病例的回顾性资料表明，在某大妇产科医院，1971 至 1987年间活产143,019例中，3例产后伸膝无力(2.8/100,000)，5例产后足下垂 (3.5/100,000)，2例感觉异常性股痛（meralgia paresthetica）(1.4/100,000)。神经损伤的精确机理尚不清楚，但股神经病发生率的下降可能反映出现代产科缩短了产程，特别是同剖宫产术的增加有关。（1990）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=2369297）
４、
产科腰骶神经丛损伤
Obstetrical lumbosacral plexus injury
　　
分娩期间腰骶神经丛损伤已见于文献报道多年，但缺少电生理学测定以证实神经损伤的部位。我们现报告2例经过全面电生理学测定，其产科麻痹的部位为腰骶干(L4-5)和S-1神经根，这些神经汇集后在骨盆缘通过，麻痹可为轻度，也可很严重，产妇身材矮小、胎儿巨大、中位产钳助胎位旋转、以及胎位不良，均可能是导致产妇神经损伤的危险因素。（1992）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1495510）
５、
产后双侧股神经病
Bilateral postpartum femoral neuropathy
病历摘要：
27岁，初产妇，150cm，70kg，妊娠42周，产前无并发症。产程活跃期延长，宫口扩张至8cm时行腰－应联合麻醉，无并发症，鞘内sufentanil (10pg) 和等比重 bupivacaine (2.5 mg), 继以硬膜外 bupivacaine 0.125%＋ fentanyl2 pg/mL ， 10 mL/h。会阴切开＋胎头吸引娩出一4200g活婴， 1min
和 5 min.Apgar　scores 分别为8分和9分，第二产程3.5h。产后产妇诉双侧膝关节无力和麻木，伸直困难，且不能负重。膝反射左侧未引出，右侧减弱，其余深腱反射正常。以膝关节为中心上下各10cm的椭圆形范围皮肤疼觉和冷觉减退，未见其它感觉缺失。双侧股四头肌肌力轻度减弱，双侧髂腰肌、股收肌和其它肌群肌力均正常。二便功能无异常，其它神经学检查正常。MRI检查排除硬膜外血肿。神经专科会诊：符合双侧股神经病诊断。４天出院理疗，10周完全恢复。
讨论：
当存在双侧神经学缺陷，尤其当实施过硬膜外或脊麻时，要除外罕见的可能直接阻断神经轴索的病因，包括：脊髓缺血，对脊髓或脊神经的直接创伤，局麻药液的化学污染，局麻药毒性，或占位性损伤（如血肿或脓肿）。与神经轴索阻滞无关的原因，包括：原先存在的神经疾病，姿位不当所致的神经损伤，以及下肢过度牵拉和术中牵张器使用不当所致损伤。产后股神经病的发生率早年较高，目前已很低，可能同当代产科剖宫产分娩增加和第二产程缩短有关。产后股神经病主要见于初产妇伴头盆不称（难产）时，25%病例为双侧性，病程有自限性，常在数周至数月内恢复。产后股神经病的诊断主要靠详尽的病史和体检，神经专科医生会诊。EMG检需在损伤1-3周后才有意义。文中还对产后股神经病的表现和发表机理等进行了讨论。（1995）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=7726402）
６、
产后神经疼痛性肌萎缩
Postpartum neuralgic amyotrophy　
作者报道11例发作一次以上的产后神经性肌萎缩病人。一例有3次发作，其中前2次发生于产后，第3次发生于足部小手术后；2例有第2次发作，首次发生于妊娠早三月人流后，第2次发生于一次病毒综合征后。分娩后疼痛时间从1、2小时至2星期，通常持续数星期至数月。迟发病例在疼痛发生后2、3天至5星期出现肌无力。有4次发作为双侧。肌无力的电反应诊断结果多种多样，从涉及单一外周神经（如胸长神经，骨间前神经）到双侧多条神经的近端和远端。有随访的10例中的8例功能完全恢复（90-100％），历时2星期至3年。2例病人中度肌无力分别持续2年和3年（均为双侧）。5例病人再次分娩未见神经性肌萎缩复发。11例中仅1例提示有家族性神经性肌萎缩的病史（一种常被认为与产后发作有特殊关系的疾患）。产后神经性肌萎缩的病因尚不清楚，怀疑为神经免疫学机制。某些病例有局部脱髓鞘，但大多数病人主要是轴索变性。（1996）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=8909432）
７、
产后闭孔神经综合征：病例报告并孕产期神经压榨综合征文献复习
Postpartum obturator nerve syndrome: case report and review of the nerve compression syndrome during pregnancy and delivery
妊娠期和分娩期都可发生周围神经或神经干被压榨。损伤可能由于胎头压迫、产钳应用、剖宫产创伤或血肿、或产妇下肢固定架安放不当。常有无损伤原因可查的情况。妊娠期和分娩期最常见的神经压榨综合征有：腕管综合征、股神经病、和产后足下垂。闭孔神经病、感觉异常性股痛、跗管综合征和腹直肌综合征较不常发生。感觉异常、疼痛和麻痹等症状常医生忽视，有时病人被误认为神经紧张。现报告一例分娩后闭孔神经病病例，并对产科麻痹病人的临床、病理生理和电生理学发现进行文献复习。（1997）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9173773）
8、
分娩引起的骨盆脱位4例报告
Parturition-induced pelvic dislocation: a report of four cases
[目的]：以4例与难产有关的严重骨盆脱位的病例为例，谈我们的经验。
[设计]：回顾性序列病例。
[病人]：4例，每例均有分娩期耻骨联合与骶骨关节断裂，所有损伤的开始均有剧痛和无力，全部病人的持续症状均与骶骨关节分离有联系。
[干预]：3例急症病人行闭合还原并用骨盆绷带，其中2例骨盆分离的闭合还原在全麻下进行；一例迟发病人未用骨盆绷带处理。
[结果]：所有4例病人均有持续性后骨盆（骶骨）疼痛，其中2例产后神经病为持续性。
[结论]：分娩期骨盆分离罕见，已报道的大多数病例经保守处理均恢复顺利。需强调：有持续症状者需要仔细检查和随访。因本组病人结局不佳，且文献中结果也不明确，我们建议：对于耻骨联合分离距离> 4.0 cm者应考虑手术治疗。（1997）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9258826）
9、
产后足下垂
Postpartum footdrop
难产引起产后下肢神经病２例报告。2例产妇分娩后即诉单侧足下垂和小腿麻木。足下垂的最大可能是胎头对腰骶干的压迫。腰骶干由L4和L5纤维组成，并连接腰丛和骶丛。2例产妇结局都顺利。此类病人如以后再孕，建议选剖宫产分娩。（2000）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10683882）
10、
硬膜外镇痛分娩后神经并发症：病例报告与文献复习Postpartum neurologic complications following delivery with peridural analgesia. Case report with literature review
区域镇痛法能为分娩提供有效镇痛。产后神经学缺陷（deficits）可因胎头对位于骨盆边缘神经的压迫所致，或者是硬膜外镇痛的并发症。自然分娩和器械助产分娩引起的神经损伤远比硬膜外镇痛的神经并发症（如硬膜外血肿和硬膜外脓肿）常见。神经损伤的表现通常是单侧的和非节段性的。本文叙述硬膜外镇痛下自然分娩后神经学缺陷的鉴别诊断和对最近文献的讨论。最后提出此类神经学缺陷的推荐治疗。（2001）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11760480）
11、
产后发生神经并发症时硬膜外镇痛受指责？
Is the epidural analgesia to blame when it comes to neurological complications following labor?
[背景]：在挪威每4名产妇就有1名接受硬膜外分娩镇痛。尽管认为硬膜外镇痛很安全，但无论何时发生了分娩后神经并发症，仍有责难硬膜外镇痛的倾向。
[方法]：本文介绍一例分娩后发生单根股神经病的病例，并对分娩后各种神经并发症加以讨论。
[讨论]：妇科学家，神经专科医师，助产士，甚至麻醉学者都未觉察到这样的事实，即分娩本身引起的神经并发症发生率高出硬膜外引起者4到5倍。分娩后周围神经并发症发生率是1:2-3000。产后足下垂和股神经单根神经病是最常见并发症。一半产妇在妊娠期和/或分娩期经历过下背疼痛，四分之一在产后早期诉头痛。妊娠后膀胱功能失调不少见，但其发生率在用硬膜外镇痛的产妇中和未用者中是相同的。硬膜外镇痛的并发症，例如血肿，脓肿，和直接神经损伤极其罕见，但需要立即处理。（2001）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11446043）
12、
剖宫产术中体位不当所致坐骨神经病
Intraoperative positioning during cesarean as a cause of sciatic neuropathy
[背景]：已证实坐骨神经压榨是是围术期坐骨神经病的原因之一，但发生在剖宫产术很少见。
[病例]：一产妇诉：脊麻下双胎剖宫产术后左足下垂。术中病人右臀下垫高使髋向左倾斜约30°。术后，病人左下肢无力、感觉改变并反射减弱。电反应诊断检查（ Electrodiagnostic studies）支持坐骨神经分布区机能性瘫痪（neurapraxia）并部分去神经病变。产后6周完全康复。
[结论]：剖宫产术中升高右臀可引起左臀受压，并引起坐骨神经病。缩短安放左侧位的时程可减少这一少见但麻烦的并发症的危险性。（2002）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12039129）
13、
分娩期产妇腰骶神经丛病
Intrapartum maternal lumbosacral plexopathy
关于分娩期间急性足下垂的机制和预后，还有许多相互矛盾的理论。我们报道7例出现产程停滞和足下垂的产妇。其中6例身材矮小但胎儿巨大。所有病人均有踝关节背屈、外翻和内翻无力，并有L-5支配皮肤感觉消失。6例病人腓浅感觉神经动作电位(SNAPs)小或缺如，另1例腓肠神经SNAP减弱。5例腓骨复合肌动作电位(CMAP) 幅度小（从伸趾短肌记录），然而所有病人胫骨肌 CMAP正常。腓骨 CMAP幅度（从胫前肌记录）正常3例，减小3例。针状电极肌电图检查示L-5支配肌（大多数在膝以下）的募集电位和肌颤电位减低（decreased recruitment and fibrillation potentials）。
结论：分娩期足下垂大多数发生于矮小产妇，其原因是胎头在骨盆缘压迫腰骶干。主要病理学变化是显著的脱髓鞘改变，5个月内恢复正常。（2002）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12210362）
14、
妊娠或分娩期足下垂－产科的腰骶神经丛病
Footdrop during pregnancy or labor due to obstetric lumbosacral plexopathy
女性病人2例，年龄27岁和28岁，分别于分娩期间和妊娠后三月发生孤立性足下垂，2例均被诊断为腰骶神经丛病 （Lumbosacral plexopathy）。在相对罕见的产妇产科并发症中，腰骶神经丛病最常见。其原因是腰骶干在骶骨翼被胎头压迫。依据症状常误诊为腓神经病或坐骨神经病或腰骶神经根病（lumbosacral radiculoopathy），为了正确诊断，应请神经专科医生会诊。腰骶神经丛病的预后极好。（2002）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11802336）
15、
产后腰骶脊神经和下肢神经损伤的发生率
ncidence of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries
[目的]：评估产妇产后腰骶脊神经和下肢神经损伤的发生率、严重程度、病程，以及与神经损伤相关的鉴别因素。
[方法]：1997.7--1998.6产活婴产妇均被列入访问，于分娩后次日询问产妇有无腰骶脊神经和下肢神经损伤症状，有症状者由物理治疗医师检查核实损伤，并对这些病例进行电话随访直至症状消失。最后在有神经损伤和无神经损伤产妇间比较其同神经损伤危险性有关的母亲数据和婴儿数据。
[结果]:6057名产妇分娩活婴，访问了6048例，确诊56例为新增神经损伤病例，发生率0.92%。经逻辑回归分析发现的神经损伤相关因素是初产妇和第二产程延长。有神经损伤妇女经历半坐卧位－截石位（semi-Fowler-lithotomy position）时间比无损伤者的时间长。症状历时平均2个月。
[结论]：本研究估计的产后神经损伤发生率比以往报告的高，其发生率与初产妇和第二产程延长有关。（2003）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12576251）
16、
产后闭孔神经病
Postpartum obturator neuropathy
34岁产妇，硬膜外麻醉下行剖宫产术，麻醉、手术均顺利。术后当日因左下肢不能内收而行走困难，二便及对侧下肢功能正常。产程开始数小时后曾出现左侧腹股沟和大腿内侧疼痛，麻醉后15min疼痛消失。查体：仅左侧大腿内收明显减弱，左大腿内侧局部区域痛觉减退，双侧膝反射、踝反射及屈遮反应均正常，内收肌反射左侧显著减弱，而右侧易引出。产后第5天MRI检查未见腰神经压迫。三周后左大腿内收无力依旧，左大腿内侧感觉已正常，内收肌反射双侧较前对称。常规神经传导功能监测正常，EMG检查示左大收肌去神经改变，随意活动无运动单位，其它由L2-4支配肌正常。盆腔和大腿MRI示：左侧短收肌（adductor brevis)、闭孔外肌和大收肌的T2信号增强，与去神经改变一致。
闭孔神经由L2-4神经前股组成，其运动纤维支配大腿内收肌群，感觉纤维分布于大腿内侧面皮肤。主要功能使大腿内收、外旋和屈曲大腿。损伤后表现为大腿不能内收，腿外旋困难。可有感觉纤维分布区内感觉减退。闭孔神经的不全损伤也可能有疼痛。闭孔神经损伤的常见原因有：全髋成型术、盆腔手术、盆腔外伤。截石位安放不当亦可导致闭孔神经损伤。诊断主要靠查体和EMG检查，MRI可显示去神经肌肉T2信号增加，鉴别病变在各别的神经或神经根，查找有无压迫，有无去髓鞘证据等。（2004）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15623734）
17、
产后耻骨分离误诊为硬膜外镇痛的神经并发症2例
Two cases of postpartum pubis diastasis mistaken for neurological complications of epidural analgesia
身体健康的31岁和34岁产妇２例，用标准技术施行硬膜外分娩镇痛，经过顺利。分别于24小时和12小时后产妇出现下背部剧痛和下肢活动困难。开始时曾归因于硬膜外镇痛后的神经并发症，并因此请麻醉医生会诊。虽然病人一般情况均显得健康，且神经学检查均正常，但由于剧痛和下肢活动困难，急行CT检查以除外脊髓压迫。经触诊耻骨联合缝隙分别为3cm和2cm，从而确为耻骨分离。与妊娠和分娩有关的骨盆功能紊乱为产科并发症，发生率1/300至1/30,000不等，其表现为阴部神经和生殖股神经支配区域剧痛。疼痛可放射到骶髂关节并往下直到臀部和下肢。大多数严重病例中，伴随有泌尿功能障碍和行走不能。如果不能从临床表现认识本病，耻骨分离很难与中枢神经阻滞后的严重神经并发症鉴别。我们报告的这2例围产期耻骨分离，在开始时都曾被误诊为硬膜外分娩镇痛的神经并发症。（2004）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15586538）
18、
遗传性神经病可引起产后足下垂
Inherited neuropathy can cause postpartum foot drop
产后神经并发症发生率达分娩人数的1%，常被指责为麻醉操作所致。本文报告一例年轻女性，经历无并发症的硬膜外麻醉，产后出现足下垂，诊断为 L5神经根损伤。神经学评价后５个月，产妇在普通遗传性神经病（common hereditary neuropathy）测试中为阳性，她的压迫性麻痹变异（pressure palsies mutation）的倾向可能是产后发展为神经病的原因之一。麻醉医生在对产后神经损伤的鉴别诊断中，如果病史有提示，应当考虑遗传性神经病可能。（2005）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15673891）
19、
妊娠期神经肌肉疾患
Neuromuscular disorders in pregnancy
妊娠期有多种神经肌肉疾患较常见，包括：腕管综合征（carpal tunnel syndrome），颜面神经麻痹（Bell´s palsy），腰骶神经根病（umbosacral radiculopathy），感觉异常性股痛（meralgia paresthetica），肋间神经痛（intercostal neuralgia），以及压榨性神经病（compression neuropathies）。原存在的或同时存在的神经肌肉疾患，包括去髓鞘多发性神经病、重症肌无力、以及遗传性神经和肌肉疾病，可在妊娠期表现为特殊问题。我们对妊娠期、待产期、分娩期以及产后早期神经肌肉疾患的处理进行了文献复习。（2006）
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16969835）
20、
产妇失血性休克后硬膜外血肿
Epidural hematoma after hemorrhagic shock in a parturient
[目的]：硬膜外血肿是硬膜外麻醉后罕见而严重的并发症。我们报告一例发生于产后病人，该病人分娩后因失血性休克导致了低凝状态，此时因硬膜外导管意外拔出，继之出血硬膜外血肿。
[临床表现]：病人分娩期硬膜外置管时凝血功能正常，产后因失血凝血功能发生改变（PLT16 x 10(-9) x L(-1)，凝血酶时间85"）。经全麻下行腹下动脉结扎、血制品输注和容量补充后，生命体征恢复正常。当病人低凝血状态时发现硬膜外导管被意外拔出，此后发生了与硬膜外血肿压迫脊髓相一致的神经体征。MRI发现血肿从T3 延伸到L5。因为脊髓压迫轻微，故除临床和放射随访观察外未作特殊处理，病人无远期不良后果。
[结论]：存在硬膜外血肿时，通常需要紧急手术脊髓减压。另一个日益受到关注的选择是密切监测神经功能，但这一值得期待的处理方法的适应症尚无明确定义。（2006）

lmdlys

这才是好帖啊，高人啊