肝硬化腹水病人的麻醉，太凶险了！

tina_077

值班一例急症：女性住院病人，62岁，50公斤。丙肝病史，肝硬化，腹水，脾切除史。两天前因后颅凹脑脓肿昏迷入院，当时全麻作了引流，引出脓液给予抗生素（倍能），意识恢复，复查核磁，脓肿边缘仍强化，决定作脓肿切除术。化验凝血功能正常，免疫也都阴性。白蛋白偏低。转氨酶正常。其余无明显异常。入室常规开放静脉，HR:70/min,BP:110/70mmHg,SpO2:98%。诱导：甲强龙80mg，iv。依托咪酯15mg，芬太尼0.1mg，阿曲库胺25mg，插管。桡动脉穿刺实行动脉测压，以丙泊酚，阿曲库胺，舒芬分别行TCI，均以最低剂量甚至更低。术中平稳，输红细胞400ml，血浆200ml。术后催醒，予新斯的明阿托品，呼吸深慢，予纳络酮，呼吸恢复满意，但意识恢复不好，约半小时，呼唤皱眉，一直未能睁开眼睛。遂带管返ICU，让其慢慢恢复。
    不到二十分钟，病人急回手术室，入室无自主呼吸，血压心率正常。大家认为是什么？后颅凹血肿！紧急开颅，刚打开伤口，只见血像喷泉一样涌出，根本无法制止！作为麻醉医生，只有拼命维持有效循环血容量，这时已经不用任何麻醉药了，输血不计其数，仍止不住血，时间一分一秒过去，“输血—出血”的循环一直在持续着，没有任何进展，不管是静脉用的止血药，还是肌肉注射的VitK1，还是可以贴在脑子里的强力止血药，一切的一切，都没能制止住血流。只是到最后血压一直在60/30mmHg左右时，出血速度才能减慢一些，但是这个血压麻醉大夫是不能满意的，只要收缩压升到70mmHg时，又开始拼命出血。这让我们怎么办？没有办法啊，只能在全速输血的情况下维持血压在65mmHg左右。就这样，过了将近五个小时。急查血常规和凝血，抽血实在太困难，而且针眼处很难凝血。化验回报，血小板一万六，凝血四项一项都测不出来！！！向血站要血小板，去寻找凝血酶原复合物，而手术室里的我们还是在一直持续输血，一个小时后血小板和凝血酶原复合物到，输后凝血功能只能说凑合，三个小时后，勉强关颅。回ICU，带呼吸机。哦，忘了提一点，在血肿清除后半个小时自主呼吸就恢复一些了，但是一直是深慢呼吸。
    经过这十八个小时，同一病人两次手术，我觉得身心疲惫！极其极其疲惫！！这次的经历让我意识到，在很多情况下，其实对于我们来说都是无能为力的，医学还需要继续发展啊。而对于这次手术来说，我认为大夫其实是好意的，想彻底解决病人的脑脓肿问题，怕以后再次发生昏迷，但是有时候好心却办不了好事。而谁又能先知先觉？术前凝血四项化验正常！唉~

wyx267

大量输入库存血可以增加临床出血倾向,大量快速输血可发生创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常问题，原因是病人体内凝血因子被稀释，凝血因子V、Ⅷ和IX的耗损以及血小板因子减少等。大量出血时，在损失大量血小板和凝血因子的同时，剩下的血小板和凝血因子又将在止血过程中被消耗。预防是每输库血3－5单位，应补充鲜血1单位。治疗可根据凝血因子缺乏的情况，补充有关血成分，如新鲜冰冻血浆；凝血酶原复合物，多血小板血浆等。

tina_077

理论终究只是理论，哪有新鲜血？血小板如果不是有熟人，有多少钱都买不来！眼看着病人血压逐渐往下掉？难道不输库存血吗？我也知道肝硬化的病人连冰冻血浆都不能多输，但是确实是没有办法了。昨天去看病人，叨气中……唉~
主任让我就这一病例写一篇关于DIC的诊断和治疗的报告，想一想，这个病例，出现这一状况，好像和麻醉没什么关系。大家觉得呢？

[ 本帖最后由 tina_077 于 2008-8-9 13:38 编辑 ]

凤栖昆仑

和麻醉自然没什么关系

rextao

这种情况真的很恼火，麻醉结束送到ICU后 情况是什么样子啊 如果在ICU或者送去的途中发生了二氧化碳蓄积的话 颅内压增高是必然的 脑血管扩张很显著 再次进入手术室的情况估计是颅内大血管破裂造成的 估计和动脉瘤破裂的成都差不多 再加上肝硬化腹水 说明机体已经到失代偿阶段 凝血功能差是肯定的 至于术前检测的凝血正常是完全可信的吗···还有围手术期手术和麻醉的刺激可能也会造成凝血功能的异常，总之肝硬化失代偿期的麻醉还是很有难度的，要做好充分的术前准备才有保障

figo007

当时没有OVER已经是个奇迹了，不能太强求了。
病人本来就有肝病，凝学因子本身就少的，应该提前就预防性的输血小板。但那么紧急的情况怎么可能让一个经验不是很丰富的医生想到呢？这是需要

Rain雨

上个月上了个肿瘤手术，术中出血保守估计7000-8000ml，引流袋的1200ml没有计算在内，病人从入室到出室13小时，当时情况和你的应该一样吧？我们是县级医院，输血要到市区血站去拿，院长亲自联系，救护车都跑了好多趟，还没有血小板，术中的各项检查可想而知。后来恢复的居然很好！！！

wangfang502

大输血并发症  低体温 酸中毒  凝血障碍 ，这个病人让西医害死了，其实中医就可以减轻腹水，甚至不手术治愈脑脓肿

652814722

，补充有关血成分，如新鲜冰冻血浆；凝血酶原复合物，多血小板血浆等。

652814722

充分的术前准备很重要，意外料不到。

我麻你醉呦

figo007 发表于 2008-8-31 20:42
当时没有OVER已经是个奇迹了，不能太强求了。
病人本来就有肝病，凝学因子本身就少的，应该提前就预防性的 ...

你们做的没什么错，医学本身就是探索科学，人类能够解决的疾病少之又少(不到现有疾病的1/3)在疾病面前经常是无能为力的。尽力就好！