硬膜外阻滞与气管内全麻复合麻醉

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硬膜外阻滞—气管内插管联合麻醉(CEGA)是格使膜外麻醉与气管内插管全麻联合起来的一种麻醉方法。
一、 CEGA的技术操作
首先应具有硬膜外麻醉和气管内捅管全麻的各种器械和设备，如硬膜外穿刺包和气管导管、喉镜和麻醉机等。在技术操作上有两种实施方法。
(1)成人和能合作的小儿，先行硬膜外阻滞后行全麻。根据病人手术范围和麻醉平面的要求，选择合适的穿刺点，常规行使膜外穿刺、置管，成功后平卧，经硬膜外导管注入2％利多卡因3—5m1为试验量，测试有麻醉平面后并观察病人的麻醉耐受情况，开始全麻诱导，气管内插管接麻醉机行机械呼吸，再注入局麻药第一剂量，同时经静脉给以全麻药的维持用药或经吸入或静吸复合维持麻醉，术中常规经硬膜外导管给药，关腹、关胸后先停全麻用药，术毕病人清醒，呼吸、循环功能稳定，麻醉平面＜胸4，拔除气管导管和硬膜外导管，若术后需要镇痛者则保留硬膜外导管接PCA泵然后送回病房。
(2)不能合作者或婴幼儿，先行全麻后行硬膜外阻滞，病人入室后开放静脉，先全麻诱导，气管内插管接麻醉机行机械呼吸，后行硬膜外穿刺、置管，摆好手术体位后，经硬膜外导管给局麻药及开始全麻维持用药。其他技术操作同上。
二、CEGA的管理
1.适应症
CEGA主要适用于上腹部或中、上腹部大手术，如贲门癌、胰头癌根治术，全胃切除、肝叶切除、胆总管、肝内胆管结石、升结肠、横结肠等手术，以及肾区、腹膜后大手术如嗜铬细胞瘤、肾癌等。CEGA更适用于老年人和婴幼儿、儿童的上述病种手术；呼吸功能有中、轻度减退的普通外科、骨科及泌尿外科大手术也可选用CEGA。
2．禁忌证
凡硬膜外麻醉的禁忌证如脊柱畸形，严重全身或穿刺局部感染等；肝肾功能严重受损的病人在全麻用药上要特别注意选择对肝、肾功能影响小的药物，支气管哮喘病人全麻用药应避免诱发气管痉挛的药物，如能用硬膜外麻醉完成手术者则应避免加用全麻；严重心功能不良、严重休克和恶病质、凝血机制障碍病人不
宜选用CEGA；头颈部手术和正常剖宫产手术不宜选用CEGA。
3. CEGA的用药


硬膜外阻滞用药：与单纯硬膜外麻醉用药相似，不同是开始用药的时机不尽相同、硬膜外穿刺置管成功后仅给2％利多卡因3—5m
试验量，确认在硬膜外腔(硬膜外隙)并有麻醉平面后即开始全麻诱导，如此可避免或减轻硬膜外阻滞效果在诱导期间对循环功能的影响。气管导管插入后，硬膜外腔(硬膜外隙)给第
一剂量，上腹部手术一般给2％利多卡因与0.75%布比卡因各半混合液5一l0ml，也可用2％利多卡因与1％罗哌卡因各半混合液5—10m1，或各医院习惯用药的5一l0ml，以后间隔1—2小时再给混合液5—7m1，关腹前l0分钟再给混合液5m1。
全麻用药：诱导用药一般可按备医院的常规用药如2.5%硫喷妥钠3—7mg／kg 或咪唑安定0.2mg／kg十芬太尼3—5μg／kg十维库溴铵0.08一0.1mg／kg或阿曲库铰0.5一0.6mg／kg或司可林1—2mg／kg静脉注射后气管内插管；全麻的维持可选用静脉复合或静吸复合，作者采用的方法为取异丙酚200 mg十芬太尼0.1 mg稀释至50m1，用微量泵输注，用量以异丙酚计算，一般用量为25—50μg／kg/min)，以维持病人能耐受气管内导管，无牵拉反应为度。若麻醉太浅出现体动，应加深麻醉或给予小剂量肌松药或吸人少量安氟烷、异氟烷等，关闭腹腔或胸腔后，停用全麻用药。CEGA中硬膜外阻滞用药主要因人、因手术部位而异，与单纯硬膜外麻醉无显著差别，而全麻用药量则明显少于单纯全麻用药。
4．对硬膜外阻滞效果的判断与全麻深浅的掌握
首先给予试验剂量后应观察有无腰麻的征候和硬膜外阻滞的平面，术中对硬膜外阻滞效果的判断主要依据有：①肌松情况：肌肉松弛良好，说明阻滞效果好，反之不佳；②血压：血压有轻度下降，并较稳定，说明阻滞范围较广，反之血压增高，可能阻滞效果不好或范围较小；②每次硬膜外给药后的10一30分钟内血压可出现轻度下降。
全麻深浅的掌握主要根据血压、心率，能维持平稳和病人无体动、无吞咽反射、无内脏牵拉反应、无流泪现象，麻醉效果好，反之。则全麻较浅。一般不需要肌松药，若出现明显体动，加深麻醉又来不及，可用少量肌松药维持。当术中肌肉不松弛，特别在调整局麻药浓度和剂量后仍无改善，提示硬膜外阻滞效果不佳，则须加肌松药维持；当硬膜外阻滞失败则以全麻代之，这时全麻用药应加大。CEGA中硬膜外阻滞的失败，主要为导管进人血管内或导管被堵塞，或阻滞范围不能扩散等原因所致。
5．两种麻醉互相协同作用问题
CEGA中硬膜外阻滞是完成手术的主要麻醉方法，它提供无痛、肌肉松弛及阻断手术区域不良的神经反射，因此硬膜外阻滞穿刺间隙选择要恰当，能以最少的用药达到最合适的阻滞范围，用药浓度和剂量要合适，使感觉和运动神经能完善阻滞以满足手术需要，气管内括管全麻则是保证安全的，麻保持病人呼吸道通畅，提供充分氧供和二氧化碳的排出；保持病人入睡、无内脏牵拉反应，与硬膜外麻醉协同下能显著降低手术伤害性刺激所引起的应激反应，减少机体血浆儿茶酚胺总量，但这种全麻又不需像单纯全麻下手术那么深，因为镇痛和肌松已由硬膜外阻滞解决了，因此，只需维持一浅麻醉。
6．CEGA并发症的处理与预防
(1)低血压：cEGA对血流动力学的影响，要注意两个时期：一是全麻诱导期间，注意硬膜外阻滞给试验量后，麻醉平面的高低和范围对全麻诱导用药后血管扩张的协同作用而使血压下降，此时应给予适当扩容，二是每当硬膜外用药后的10一30分钟内应密切观察血压、心率的变化。给药后，硬膜外阻滞麻醉加深有时可有轻度的血压下降，若用药量小．并注意扩容．一般对循环功能无明显影响，若用药量大而且血压下降明显则应注意是否有硬膜外广泛阻滞出现的可能。可适当应用血管收缩剂并注意下一次加药时应减量。
(2)全麻下局麻药误入蛛网膜下腔：CEGA病人无意识，呼吸的维持又采用机械通气，对局麻药误入蛛网膜下腔的判断增加了难度，观察应以血压变化为主。在CEGA的硬膜外阻滞均有导管置入，在全麻诱导前也就是给试验剂量前应仔细回吸有无脑脊液，注入2％利多卡因3—5m1后观察有无腰麻的征候和确认是否
有硬膜外阻滞的效果；全麻注入第一剂量，其用量一般为5—10m1(加试验量共10一15m1)，注药后应观察血压、心率有无特别异常的变化；接导管的注射器最好用玻璃注射器，若导管误入蛛网膜下腔可有脑脊液回流，而塑料注射器阻力大，脑脊液不能回流。广州军区武汉总医院有一例，经导管注入局麻药Ioml，结果有15m1的液体回流至玻璃注射器内，立即发现导管进入了蛛网膜下腔，正是由于注入的局麻药可能部分返回注射器内，病人未出现全脊髓麻醉的不良后果，后经再次抽吸确认导管进入蛛网膜下腔而放弃硬膜外阻滞，用全麻完成手术。万一局麻药误入蛛网膜下腔，全麻下无法从病人的神志、呼吸加以判断，主要表现可有血压下降，但主要的判断是从导管中能回抽出脑脊液，与全脊麻的处理相同。
(3)全麻下局麻药误入血管内：同样，全麻下病人不能主诉，视线能随时看到的位置，不宜用布包裹起来，一旦有血回流可立即发现，若是少量浅红色的液体凹流，可能为注药时较快，硬膜外腔(硬膜外隙)微小血管出血，轻轻回吸，无血液回流，推通导管，可将注射器的针栓固定；若为粉红色血液，回吸时有明显的血液流出，则提示导管进入硬膜外腔(硬膜外隙)的静脉丝，可将导管拔出少许，再回抽，若无血液流出，用生理盐水2—3m1注入，观察无血液回流，可继续采用硬膜外麻醉。若退出少许导管后仍能抽出回血，则应重新穿刺或放弃硬膜外阻滞。局麻药进入血管若量少，在全麻下除硬膜外阻滞效果不佳外，可能无明显异常，若量大，则可引起局麻药中毒，全麻用药中若未用肌松药，可出现肌肉不松弛，甚至抽搐、心率增快、血压下降、心律不齐等，严重者可发生心跳骤停。

(4)苏醒期呼吸困难：CEGA由于全麻用药量少，术毕易清醒。由于全麻与硬膜外麻醉联合应用，术毕如出现呼吸抑制问题应注意分析原因，在排除肌松药及全麻药对呼吸的影响外，此二种原因可通过临床分析(包括病人情况、给药情况及当时病人的症状)，有条件者可用气体浓度测定及肌松监测等先进手段，还应
注意阻滞平面过高造成的对呼吸的影响，尽快让病入清醒，可进行平面测定。并强调末次加局麻药的时机和量应掌握好。

7．提前提管问题
CEGA由于全麻用药量少，少，术毕病人清醒快，常于术毕即能呼之睁眼，但何时能拔除气管导管与单纯全麻合所不同，当病人清醒能呼之睁眼、点头示意时除单纯全麻所具备的呼吸次数＞9次／min、潮气量＞7m1／kg、循环稳定等拔管条件外，还必须用针测试硬膜外阻滞平面，平面＜胸4才能拔管，否则平面过高，气管导管拔除后，可能会出现呼吸抑制、缺氧、血压下降等，故CEGA术毕病人清醒应常规测平面，平面＜胸4才能拔除气管导管，平面＜胸6送回病房。

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关于这个问题，我想补充一些，
1、既然是全麻复合硬膜外麻醉。那就有个主和次的问题，对于每个实施CEGA的病人术前都必须明确是硬膜外为主全麻为辅还是全麻为主硬膜外为辅，而不是千篇一律的实施麻醉，或者自己也不能确定患者究竟是在什么麻醉方式下完成的。
2、全麻不宜过浅，浅麻醉下容易出现术中知晓，同时浅麻醉下也容易导致喉痉挛或者支气管痉挛。
3、既然实施了硬膜外麻醉，就要在全麻诱导前明确硬膜外麻醉的效果，避免术中才发现原来硬膜外麻醉效果不佳或者出现全脊麻或者局麻药中毒。
4、硬膜外麻醉使用药物的浓度选择上也要有很好的处理，避免术毕对全麻复苏造成影响，同时也要计算好时间避免出现硬膜外引起的低血压。
5、术中对硬膜外导管的保护也需要注意，不能顾此失彼。

魏铁钢

1. 2、全麻不宜过浅，浅麻醉下容易出现术中知晓，同时浅麻醉下也容易导致喉痉挛或者支气管痉挛。

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这是我最关心的问题!!怎么才能做的最好?请教~~

小麻将123

插管管理呼吸，椎管内镇痛，适合老年人危重

我爱月亮

全麻复合硬膜外麻醉，确实不错。

张小春1

我感觉胸段硬外+全麻  比如说胃癌手术  术中硬外推一点药  血压就下降0.6%利多+0.25%罗哌

18212014675

我现在正在做起的，