【精华】腰硬联合麻醉的穿刺技术有待进一步提高

zhongjh

腰硬联合麻醉的穿刺技术有等进一步提高
　　随着穿刺技术“针内针”法的出现，腰硬联合麻醉(CSEA)吸取了腰麻和硬膜外麻醉的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。具有“起效迅速；效果确切；麻醉时间可随意延长；局麻药用量相对较小；局麻药中毒的发生率低；头痛发生率低；术后硬膜外镇痛方便；真正起到了硬膜外阻滞和脊麻取长补短的作用,已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法。然而，所有的麻醉技术都存在一定的风险，CSEA也不例外，应该保持清醒的头脑，切忌盲从。经过较长时间的临床实践，我觉得CSEA的穿刺技术要求较高。
　　1、硬膜外突破感很强，各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，但腰麻针就是无法进进入蛛网膜下腔。遇到这种情况，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻针可顺利进入，脑脊液通畅；一部分病例放弃腰麻，直接放置硬膜外导管，此时有的置硬膜外导管通畅，有的置管受阻或无法置管。
　　2、硬膜外和腰麻都有很强的突破感，有时两穿刺针尾部可以衔接得很紧，但有时会出现两针尾相距4-6mm的现象。
　　3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也很顺利的进入蛛网膜下腔，但就是没有脑脊液。
　　4、硬膜外穿刺顺利，腰穿针再进入，有时出现神经刺激征（即使穿刺点是L3-4），所幸在我观察中尚无1例后遗神经并发症。
　　由于条件限制，不能做影像学检查。对于上述情况，只能根据解剖做各种猜测：硬膜外穿刺针偏移正中位——主要原因。
　　请各位前辈就此发表高见，更希望有条件的老师做影像学追踪，提供必要的理论依据.

sdaeu

1、硬膜外突破感很强，各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，但腰麻针就是无法进进入蛛网膜下腔。遇到这种情况，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻针可顺利进入，脑脊液通畅；一部分病例放弃腰麻，直接放置硬膜外导管，此时有的置硬膜外导管通畅，有的置管受阻或无法置管。
　　2、硬膜外和腰麻都有很强的突破感，有时两穿刺针尾部可以衔接得很紧，但有时会出现两针尾相距4-6mm的现象。
　　3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也很顺利的进入蛛网膜下腔，但就是没有脑脊液。
　　4、硬膜外穿刺顺利，腰穿针再进入，有时出现神经刺激征（即使穿刺点是L3-4），所幸在我观察中尚无1例后遗神经并发症。
第一个问题：你打上擦边球了，所以重新调整方向穿刺后能打进硬外，这也是你所说的椎管内穿刺技术的问题，熟练者少见，多发生在新手，而摆不进管的事情单硬也是时有发生的事情，没特殊性。
第二个问题跟第一个问题雷同
第三个问题：脑脊液回流是进蛛网膜下腔的一个重要证据，但不是唯一的，这个就跟穿刺针是否到硬外一样，不能单一扩大话看一个指征，应当多个指征综合评估。如果你硬外穿刺确定。腰麻针突破硬膜明显，那为什么一定要怀疑自己呢？如果实在不行，那就把药推了，基本是药一推完病人就跟你说麻了。这就是肯定，即便那点药没推在蛛下，推到其他位置了，也不会有大问题。这是终极判断。
第四个问题：如果你了解你穿刺针所在的位置是哪里，里面有些啥东西的话，就不会这么问了。因为那些神经一般是漂浮起的，即便碰到也不会有实质性损害。所以一般多没问题，但我们用药得注意配伍与浓度的问题，别没损伤操作却整出个TNS出来了。

死性不改

原帖由 zhongjh 于 2008-11-12 22:04 发表

                               
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1、硬膜外突破感很强，各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，但腰麻针就是无法进进入蛛网膜下腔。遇到这种情况，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻针可顺利进入，脑脊液通畅；一部分病例放弃腰麻，直接放置硬膜外导管，此时有的置硬膜外导管通畅，有的置管受阻或无法置管。
　　2、硬膜外和腰麻都有很强的突破感，有时两穿刺针尾部可以衔接得很紧，但有时会出现两针尾相距4-6mm的现象。
　　3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也很顺利的进入蛛网膜下腔，但就是没有脑脊液。
　　4、硬膜外穿刺顺利，腰穿针再进入，有时出现神经刺激征（即使穿刺点是L3-4），所幸在我观察中尚无1例后遗神经并发症。

1.穿刺点不在正中，或者穿刺过程中硬膜外针的方向偏离了，导致硬膜外针不在正中，这时置入腰麻针时往往不成功，或不能置入或没有脑脊液留出；
2.个体差异，硬膜外腔隙大小不一样；
3.脑脊液压力低的也没有回流，往往需要回抽才可以见到脑脊液；如果回抽都没有，可能时方向偏离正中或者前段被堵塞；
4.希望lz不要抱这样的心态，应想办法尽量避免这样的事件发生。

个人愚见。

rabbit37c

腰硬联合随着新的联合包的运用（腰麻针比以前细）新的药物的使用血压下降不是和明显
现在在我们科已经运用在大部分手术中
除了一些普外的手术
但是经常会出现腰麻针置入看不到脑脊液
我的处理方法是调整硬膜外针再置入
或者换间隙最后没办法推药如果没效果就用硬膜外
因为腰麻效果是即刻出现的
但是因为有一部分病人在你置入腰麻针的时候会出现不舒适
病人的描述是疼，麻或者病人会不自主的动起来
以前我是置入腰麻针但是我们科上次出现类似情况后还置入腰麻针注药患者说痛结果病人出现并发症
CT示穿刺出一个亮点
所以我现在对腰麻的理解是
1、只要有异感就重新穿刺或者放弃腰麻（以前在杂志上看到说再硬膜外穿刺管推2ML利多卡因可以防止出现异感，用过不错，但是后来想有2个缺点1.放入腰麻针不能分辨是脑脊液还是局麻药，2.即使现在没异感但不单表不损伤神经只是你的局麻药让患者暂时没有异感）
2、腰麻针放入有骨质感就推出重新换角度进硬膜外针
3、我自己觉得CSEA的成功率最多就90%（我们医院是基层医院所以椎管内应该做的还比较多）没统计过只是从我们科的成功率来说.所以不要觉得穿不到很丢脸。
4、我在开会的时候也碰到过一些人交流说腰麻针进入见脑脊液推药没效果。但我没碰到。专家也解释不了。
5、没见到脑脊液也可以推药，只要你有突破感可能会有效果（我试到过好几个成功的）

冯涛

我同意楼上的观点，但我一般没见到脑脊液就放弃腰麻，直接置硬外管，如果再不行就改全麻。我们又一次教训L3-4没有脑脊液，换L2-3术中麻醉满意，术后患者双下肢活动不自然，做核磁结果损伤了神经。教训啊，不行就放弃，改全麻，安全第一啊！

lijie1986

一般只要位置正中还是穿得出来脑脊液的，要是穿不出可以重新定位，不想麻烦也可以直接上持硬麻，不过相对来说效果没这么好。如果既要效果又要安全当然是全麻最好

minidaodao

一般改变腰麻针方向，深度，回抽基本都有脑脊液的，实在不行改全麻呗:)

syj817912

引用:
原帖由 zhongjh 于 2008-11-12 22:04 发表
1、硬膜外突破感很强，各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，但腰麻针就是无法进进入蛛网膜下腔。遇到这种情况，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻针可顺利进入，脑脊液通畅；一部分病例放弃腰麻，直接放置硬膜外导管，此时有的置硬膜外导管通畅，有的置管受阻或无法置管。
　　2、硬膜外和腰麻都有很强的突破感，有时两穿刺针尾部可以衔接得很紧，但有时会出现两针尾相距4-6mm的现象。
　　3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也很顺利的进入蛛网膜下腔，但就是没有脑脊液。
　　4、硬膜外穿刺顺利，腰穿针再进入，有时出现神经刺激征（即使穿刺点是L3-4），所幸在我观察中尚无1例后遗神经并发症。
我个人观点和楼上差不多：
  1、硬膜外穿刺针不在正中，其实也是很正常的事情，我刚开始由连硬改打腰硬时也是这样，穿刺时注意点，进针点正中，针与病人的背垂直，可能会好点；
  2、个体差异是主要因素，还有就是个人操作的进针幅度，有的人甚至同一个人不同时间操作，进针幅度大些，针尖自然与蛛网膜近些，幅度小些，就远些了，其实硬膜外腔还是有一定空间的；
  3、首先确定是否在蛛网膜下腔，有的人脑脊液压力较低，现在腰穿针较细，可能都会流得慢些，必要是可轻轻回抽，应该可以判断；
  4、有时候会碰到漂浮在脑脊液中的马尾神经，应该问题不大的，可以随访几天看看。

iamguojin

我有时遇到硬膜外穿刺到位后，置入腰穿针有骨质感，但回抽有脑脊液，术中效果也还好，碰到的骨质感是碰到什么地方了？有没有可能是椎体？

啊泽

腰硬联合里面的腰麻针质量十分重要,如果太柔软,可能穿不透蛛网摸,也有可能穿透后有本身的柔软在穿透的瞬间出现震动摇摆而易触及神经根(本人猜测),

hisue79

CSEA麻醉方法是我使用得较多的，通常情况下会以脑脊液流出做为腰麻成功的指征，只要硬外穿刺时针的位置正中，一般是可以引出脑脊液的。但有的时候会出现硬外穿刺成功，却无法置入腰穿针，或置入后无脑脊液流出，此时要么尝试重新穿刺，要么放弃腰麻，直接置入硬外管。如果置管顺利，那么效果还是有的。偶尔会出现脑脊液回流顺畅，推药后双下肢感觉麻，可麻醉平面却总上不了L1，原因也是多方面的。总之麻醉方法可根据自已的临床经验选择，不一定一成不变。

shenxuehui227

"3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也很顺利的进入蛛网膜下腔，但就是没有脑脊液."
我也深有体会，后来用侧入法，改善很多。可能是侧入法的腰麻针的入径长些！
你可试一试侧入法置腰麻针！

陀螺旅行

联合阻滞麻醉的头疼发生率低是跟腰麻比么

xjxialingww

做腰硬麻醉在我们这也就是5年时间左右，它的阻滞完善和速度快优点让我们麻醉医生都喜欢做，去年我们医院一例子宫肌瘤患者做腰硬麻醉时，放入腰穿针时腿部有异感，麻醉医生没在意接着推药，患者有疼痛的感觉，也没有放弃，手术麻醉效果不错，但术后腿部针刺样疼痛，肌张力减退，激素冲击治疗后效果不佳，至今还在告我们要求赔偿。实在给我们上了一课，所以病人的安全第一，只要有异感我认为就该放弃！

zhujun7890

以下为我个人见解，如有不对请多多指教
    我个人认为腰硬联合麻醉为一种风险较高的麻醉方式，有些并发症的发生往往不是操作着主观所不能控制的，如有报道穿刺顺利，患者无任何不适，术后患者出现下肢感觉异常或下肢无力等并发症（而且发生此类并发症的原因谁也不能说清楚）。而硬膜外麻醉这种并发症出现的几率就很少，并能完全满足下腹部及下肢手术要求。如效果不佳就改用全麻。:P :P