气道管理│颈椎手术清醒经鼻气管插管流程

静默

颈椎手术清醒经鼻气管插管流程

01术前访视
评估气道，向患者解释清醒气管插管简要操作步骤，包括选择一侧鼻孔局麻、环甲膜穿刺局麻如何配合等。

02入室准备
核对患者、常规监护，检查麻醉机，准备纤支镜、弹簧管、丁卡因、镇静镇痛肌松药等。

03鼻部局麻
选择适合的一侧鼻孔，采用麻黄碱（6mg/ml）1-2ml或肾上腺素（1mg/ml）1-2滴混合至1%丁卡因局麻药液中，使2-3根棉花签充满该药液，塞入鼻道，保留5-10min。可以加用盐酸丁卡因胶浆。

04环甲膜穿刺
合适体位下解除颈托。稳定患者头部，在自然头位下，定位环甲膜，采用1%丁卡因（50mg稀释至5ml），注射器穿刺进针，感觉突破感，回抽有气，判定进入气管，固定好针头，嘱患者憋气，迅速注入1%丁卡因2-3ml，拔出针头，嘱患者咳嗽几声以扩散局麻药。

05喉上神经阻滞
准备1%利多卡因局麻药，左手食指向侧方和后方推压颈总动脉，用右手持穿刺针沿舌骨角刺入，对准甲状舌骨韧带的中点向前向尾推进，当进针至甲状舌骨韧带时可感觉轻微的抵抗感，此时进针深度为1~2cm，进行回抽无血及空气时，注入局麻药每测5ml。

06清醒镇静
操作前可以辅助使用咪达唑仑1-3mg、芬太尼30-100µg镇静镇痛。术前均用阿托品0.01mg/kg。

07纤支镜插管
选择合适大小的弹簧管套入纤支镜，经选择的一侧鼻孔置入纤支镜，操作轻柔以免出血，顺利进入气管，保持纤支镜绷直，顺着纤支镜置入弹簧管，如置入过程中有阻力，务必配合病人呼吸同时轻微旋转导管，于吸气相置入导管，当出现剧咳时禁忌暴力插管，暂停置管同时迅速加深麻醉后继续。

08确认导管位置
顺利置入气管导管，证实到位，给予静脉麻醉诱导，固定好气管导管。

09锁骨下静脉穿刺
常规消毒铺巾后，于一侧锁骨下中外1/3处进针，先以1%普鲁卡因作皮内与皮下浸润麻醉，然后以穿刺针针尖指向胸锁关节，进针角度约30°～40°。一般进针2.5～4cm即达锁骨下静脉。抽吸见静脉血后固定穿刺针，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤、皮下组织及韧带，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。如果患者俯卧位，需要注意有无压迫而不能输注。

10摆放体位
从病人入室至出室，无论抬动病人、麻醉与手术操作，均应保持头位与身体长轴的一致性，避免头部左右晃动，尤其避免后仰，防止颈髓进一步损伤。颈后路俯卧位时，搬动身体亦应保证头位与身体长轴的一致性，同时注意体位改变对血压、心率的影响，避免导管脱落，加强监测，无需为体位改变而预先撤离监测。

11术中管理
呼吸管理  注意高位颈髓损伤后可出现气管反射异常，刺激气管后易引起心动过缓，如同时合并缺氧可致心跳骤停；术中可能由于暴露术野的器械牵拉，压迫气管及锤击骨块及导管套囊充气过度，摩擦等牵拉气管较易造成气管缺血坏死，同时术中对脊髓刺激也可使脊髓和神经水肿，呼吸肌麻痹等，皆可使喉头水肿，咳痰无力，缺氧及CO2蓄积，甚至死亡，应辅以地塞米松预防。

循环管理  高位截瘫或长期卧床颈椎患者，心脏储备差，易致低血压，体位改变可发生严重低血压，甚至心跳骤停。颈髓C4~6完全损伤时，由于心脏及外周交感神经功能丧失、副交感神经亢进而引起低血压、心动过缓。因此，诱导前常规输入平衡液500~1000ml，以补充术前禁食造成的失液。高位颈椎可刺激颈髓引起心律失常，包括心动过缓、室性或室上性心律不齐等。同时伴有胸腰段脊椎损伤时，易致循环骤停，这些异常变化是由于颈髓的交感通路破坏致自主神经系统失衡所致。

脊髓保护  ①插管过程不应加重脊髓损伤，移动患者时应保持头颈与躯干中轴方向一致，避免扭曲。②适度控制性降压可明显减少出血量；脱水、利尿、轻度过度通气后椎管内压降低，预防脊髓、神经损伤，术中宜维持MAP 70-80mmHg水平，以满足脊髓有效血供。③直接脊髓保护包括糖皮质激素、局部脊髓低温、钙通道阻滞剂和阿片受体拮抗剂等；异丙酚、异氟烷均有良好的脑、脊髓保护作用，能有效预防脊髓血管痉挛及脊髓前动脉综合症的发生。④诱发电位（EP）监测可及时发现脊髓损伤、判断损伤程度。此外，还有术中唤醒试验，但有一定的局限性，皮层体感诱发电位（CSEP）较唤醒试验更具科学性。

血液保护  包括选择合适的手术体位、改进外科技术、控制性降压、术前预备自体血、围术期血液稀释、术中血液回收技术和血浆分离置换法等。我们目前常用合理的控制性降压和自体血液回输。异体输血注意并发症。

术后失明 术后失明是颈椎手术的一种罕见并发症，近年来有增加的趋势。造成缺血性视神经病的原因有全身低灌注、血液粘滞度高、血流阻力增加、氧携带能力严重不足、局部动脉疾病、眼内压增加等。为预防此并发症，应做到：①注意体位，避免眼部受压和最小程度减轻头部下垂的程度，手术时间长更应注意；②识别高危患者，术中注意保持这类患者满意的血球压积和血压水平；③术后尽早检查患者的视觉变化。

12术后拔管与否
根据颈髓损伤节段、病人的清醒程度、术中失血程度以及一般全麻后的拔管指征具体判断。

13联系ICU
颈前路手术患者，需要外科医生术前联系好ICU床位。

14术后镇痛
目前术后镇痛药包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺等。

作者：上官王宁
温州医科大学附属第二医院育英儿童医院麻醉手术部

tyh111888

https://www.xqnmz.com/thread-59426-1-1.html带灯bougie助你顺利鼻插，效费比秒杀纤支镜。无设备纸上谈兵或事倍功半！

3dfs

我们医院已经没有丁卡因