麻醉中的低级错误

李宇 · 发表于 2009-8-5 00:17:55

给各位讲一个身边的“高碳酸血症”：
我们刚搬新楼后的第一天手术，一同事全麻下行妇科的盆腔肿物探查术，手术也就一小时，却发现患者的血压、心率不明原因的一直往上走，血气回报“高碳酸血症”，结果是没放钠石灰！！！幸亏手术时间短，处理及时没引起不良后果。
搬家时为了减轻麻醉机的重量，把钠石灰都倒空了；新手术间到处都充斥着新鲜感和不适应；个人的马虎和惯性思维的作用导致了低级错误的发生。

wwwsunsea · 发表于 2009-8-5 11:43:21

本帖最后由 wwwsunsea 于 2009-8-6 00:20 编辑

这个case很好，钠石灰用久效用下降导致二氧化碳蓄积的例子常见，本案少见．可延伸三个方面：
（一）程序．任何一台麻醉，都要程序化，这样才会少疏漏，才会忙而不乱，才会处变不惊，从容应对．
（二）细节．细节决定一切．
（三）麻醉事故多发生在具有一定的麻醉水平的医生身上，低水平的会很小心，高水平的会很周全．
此案谨记．

shaowencai · 发表于 2009-8-5 11:51:12

真够低级的，没放。没换到是有过，空的看不见，太狠了！

dzhexu · 发表于 2009-8-5 12:19:48

I 服了 YOU

李宇 · 发表于 2009-8-5 23:59:50

套用一句广告语：“一切皆有可能”。

Matthew.wang · 发表于 2009-8-6 15:31:24

除了从严格流程方面防止杜绝这种情况出现，有没有可能性从技术上从用一些手段监测？
1.有一个重量测量仪器，监测重量
2.配备一个专用的装置来运输

ztcl888 · 发表于 2009-8-6 16:01:41

麻醉机常规检查没做好，心不在焉害死人哦。

hisue79 · 发表于 2009-8-6 19:48:54

不管什么理由都无法推卸责任，麻醉前做好麻醉机、监护仪器和药品的相关检查是每个麻醉医生必做的工作。小心驶得万年船

shy · 发表于 2009-8-6 20:36:40

忘记换的经历倒是有过！吃一堑长一智嘛

huliqun · 发表于 2009-8-6 21:57:20

还好及时发现啊
教训

柳叶刀007 · 发表于 2009-8-6 22:19:58

一主治医师做脑外手术，手术结束，自主呼吸恢复，深大，潮气量1000余毫升，赶快叫我，跑过去一看钠石灰未换，把钠石灰一换立马好转。

王丽娜 · 发表于 2009-8-6 22:42:16

好在有惊无险。
护士的"三查七对"用在麻醉工作中同样适用

MZCKM · 发表于 2009-8-6 23:44:44

一定不要忘了麻醉前的准备…

jyy1232002 · 发表于 2009-8-7 01:21:30

当我们天天带教学生时,教育学生应该做什么,不应该做什么的时候,我们自己有做到了多少?

libaoshen · 发表于 2009-8-7 10:17:42

他的带教要负责的

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