改变AHA指南--是否改善院外心脏骤停者存活率？

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用改进的心肺复苏方案提高院外心脏骤停者的存活率

美国乔治敦大学医学院 Alex G. Garza     埃里克思·加尔萨

　　背景 在美国，心脏骤停患者的存活率一直较低。最近的研究对现行的复苏方法提出了质疑。我们的急救医疗服务（EMS）系统对成人心脏骤停复苏方案进行了很大的改动，包括尽可能减少胸外按压中断、增加按压/通气比值、降低气管插管的重要性和延迟气管插管，并提倡起始电击前先进行胸外按压。   

     方法和结果 对复苏方法改进前36个月和改进后12个月间所有原发性心室颤动和不能触及脉搏的室性心动过速所致心脏骤停成人进行回顾性队列观察研究。主要终点为生存至出院，次要终点为自主循环恢复（ROSC）和脑功能分类（CPC）。

     原发心源性院外心脏骤停的存活率从历史队列（HIST）的7.5% (82/1097例)，升高至方案修正后队列（REV）的13.9% (47/339例)[比值比（OR）=1.80，95% 可信区间（CI）=1.19~2.70]。 在有目击者且起始心律为心室颤动的亚组中，ROSC也有类似升高，由37.8% (54/143例)升至59.6% (34/57例)(OR=2.44，95% CI=1.24～4.80)。改进复苏方法后，生存至出院的患者比例也有所改善，未校正生存率从22.4% (32/143例) 升至43.9% (25/57例) (OR=2.71，95% CI=1.34～1.59)。在25例生存者中，88% (22/25例)的患者在出院时具有良好的CPC。   

     结论 我们对成人心脏骤停入院前急救方案所作的改变，即尽可能完善胸外按压、减少中断，使患者ROSC和生存至出院的比例增高。为提高院外心脏骤停患者的生存率，应进一步评价上述改变。 （杨烨 译）

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改变AHA指南--是否改善院外心脏骤停者存活率？

美国亚利桑那州立大学医学院Gordon A. Ewy 戈尔东·尤伊

   院外原发性心脏骤停患者存活的主要预测因素为有目击者和心律可电击恢复。由于目击者及时实施复苏，延长了未治疗心室颤动（VF）的电相位或可电击相位，目击者及时复苏率较高和紧急医疗服务（EMS）应答时间较短的地区，患者存活率较高。这些地区遵循美国心脏学会（AHA）的《心肺复苏和紧急心脏救护指南》（下简称《指南》），获得了令人满意的存活率。然而，由于大多数地区不具备这两项条件，院外心脏骤停（OHCA）患者的总体存活率并不理想。

     为了改善存活率，上世纪90年代开始提倡目击者只行胸部按压，2003年萨维尔（Sarver）心脏中心复苏研究组修订了2000年AHA为EMS实施者制定的指南，主要修订为：① 取消了几十年来强调的及早插管和正压通气；② 取消了立即除颤和多次电击的建议；③ 取消了所有不必要的胸部按压中断；④ 提倡在单次电击除颤前或除颤后立即胸部按压，并早期给予肾上腺素。

     这种对OHCA患者采用的救治方法被称为心脑复苏，不同于心肺复苏。我们认为后者适用于呼吸停止或衰竭所致的心脏骤停。我们最初采用心脑复苏救治的两项报告已由凯勒姆（Kellum）等发表。在第1项来自威斯康星州的报告中，可电击复律OHCA患者的存活率，在遵循2000年指南的早先3年中为20%(18/92例)，在实施心脑复苏的第1年期间为 57% (19/33例)。在第1年中，存活者神经系统完好的比例为48%(16/33例) 。

     这份报告的发表非常不易，因为以往指南变更后存活率从未有如此显著的改善。评论者认为，这种改善是由于霍桑效应。的确存在轻度霍桑效应或不太重视持续EMS教育，正如在第2份报告中，有目击者和可电击复律的OHCA患者，经心脑复苏治疗出院后3年的存活率为47%(42/89 例)，存活者神经系统完好比例为39%(35/89例)。上述结果与Garza等在本期《循环》（Circulation）杂志上所报告的结果非常类似。他们发现，存活率在遵循2000年指南操作的3年中为22%(32/143例) ，修订指南后次年为44%(25/59例) ，同年神经系统转归良好的存活者为38%(22/59 例)。

     正如Garza和其同事指出的，他们的方法采用图森消防署的策略，然后用威斯康星州Kellum等的策略。2005年10月29日，在由堪萨斯市卫生部、圣卢克斯医院和安妮彼得森（Anne Peterson）制造商举办的专题讨论会上，Ewy和Kellum报告了心脑复苏的合理性和早期结果。堪萨斯市的EMS系统最终采用的方案基本为心脑复苏，为了避免过度通气不良反应，他们在每50次胸部按压后，仅允许给予2次“和缓通气”，而不采用被动氧气吸入。当问及为什么这样做时，Garza医生说，他们小组认为，急救医护人员不会接受对患者既不插管又不通气的救治。

     当我们将心脑复苏作为2000年指南的替代方法，提供给亚利桑那州凤凰城的EMS医生和负责人时，他们也表达了类似的顾虑。亚利桑那州小组同样认为，如果告知急救辅助消防人员，他们不能对患者插管或给予氧气面罩通气，而只能使用被动氧气吸入，他们可能难以接受这种明显背离了以往所有指南的心脑复苏方案。因此，凤凰城EMS系统的急救医护人员或消防人员可任选被动氧气吸入或氧气面罩通气。这种做法的结果以“最少间断的心肺复苏”为题发表。采用最少间断的心肺复苏方法，使有目击者和可电击复律OHCA患者的存活率从12%(46/387例)升至28%(40/141例)。虽然存活率的改善非常显著并令人满意，但不及Kellum等报道的被动氧气吸入后存活者神经系统完好率为39%的数据好。由此产生的问题是，差异是否为通气模式不同所致？答案是：显然如此。我们发现，复苏时采用被动氧气吸入的院外心脏骤停患者存活率高于接受主动辅助通气者。在亚利桑那州接受心脑复苏（例如包括被动氧气吸入)者的存活率与Kellum等和Gaza等的报道相似。

     对上述报道的一个合理担心是他们都将心脑复苏与2000年指南而非2005年指南相比较，因为2005年指南收编了我们在2003年对心脑复苏作的两项变动。即2005年指南提倡单次而非多次电击，并在除颤后立即进行200次胸部按压。雷（Rae）等报告，仅这2项变动，已使患者存活率提高。至今尚无随机对照研究比较用这两种方法治疗后患者的存活率。然而，最近联邦政府资助的研究结局联合学会报告，OHCA患者出院存活率为8%~40%，中位值仅为22%。他们的分析从2006年3月至2007年2月，其间正是EMS系统遵循2005年指南的时期。最近，挪威研究者报告，他们遵循2000年指南和2005年指南救治的存活率分别为27%和31%，非显著性增高。在2005-2006年间，华盛顿金郡的存活率与1999-2004年存活率相比，无显著改善。

     我们应该等到2010年指南出台再作出改变吗？目前一些用于改进复苏指南的标准，必须有已发表的随机对照临床研究才能作出改变，否则就沿用以往的建议。将动物存活率研究归为很低的证据水平，可能会妨碍2010年指南的优化。从科学的角度看，等待人群随机对照临床研究的说法始终正确，但在道义上是否如此？在复苏研究中，随机对照临床研究的花费和获取知情同意的困难，可使研究夭折或明显延迟。

     我们该何去何从？奥纳特（Ornato）和佩伯迪（Peberdy）已指出，EMS的进步通常体现在系统的改进上，如记录结果、做出变动和记录结局等方面的变化。然而，具体应该做哪些改变呢？形成心脑复苏的每项改变只在我们或他人的实际OHCA动物模型或观察性研究显示提高存活率之后才被选用，不能根据局部地区的经验或意见来改变。所有修正均无法确保最佳存活率。

     我们推荐，每个EMS系统都应对最可能存活的患者亚组（有目击者和可电击复律的心脏骤停患者）进行出院存活率检测。如果这组患者的存活率不及40%，则EMS方案存在亟待完善和改进的空间。心脑复苏可提高患者存活率已被3个社区包括2个城市和1个农村的EMS系统证实。自创立至今，威斯康星州、亚利桑那州和堪萨斯州已挽救了数百例患者的生命。

（李莉 译　中国医学论坛报）