PDA术中发现主动脉缩窄病例讨论

xyz-cn99

患儿，男，2岁 主诉：发现心脏杂音1年
现病史：1岁时发现心脏杂音，超声示室间隔缺损，未进一步治疗。平时多汗，哭闹后口唇青紫，无蹲距现象，生长发育智力与正常儿童无明显差异
诊断：室缺，动脉导管未闭
T 37.8℃； R 28次/分；HR 120次/分 身高81cm；体重 10.5kg
BP:左上肢99/45mmHg;右上肢93/45mmHg;左下肢114/41mmHg;右下肢110/40mmHg 氧饱和度分别为95％、95％、98％、97％ 心尖搏动第5肋间左锁骨中线外0.5cm；第3～肋间闻及Ⅲ/6级连续杂音
化验正常 X线：双肺血多，主动脉结不宽，肺动脉轻凸，心胸比0.68
ECG：窦速，P波异常，右心肥厚
超声心动：左房室内径增加，右心轻大，右室壁增厚，室缺膜周部11mm，右室流出道狭窄，房缺2mm，降主动脉峡部与主肺动脉间探及导管，主动脉面内径11mm，肺动脉面内径6mm，长径10mm。大动脉关系及发育正常，肺动脉内径增宽，主动脉弓降部未见异常。
诊断：室缺（膜周部）；右室双腔心；室水平双向分流；动脉导管未闭；卵圆孔未闭；重度肺动脉高压
主动脉插管，上下腔静脉插管后，体外循环开始，结扎未闭的动脉导管，降温，阻断升主动脉
阻断升主动脉后，血压上升，从33mmHg升至88mmHg，中心静脉压从9mmHg升至17mmHg，泵压高。开放升主动脉，血压和CVP回落。调整主动脉插管的位置再次阻断升主动脉，血压明显升高，CVP升高不明显
鼻温下降很快，36.7降至28.5，肛温下降缓慢
警惕：是否PDA结扎存在问题？结扎降主动脉？病人存在术前未检查出来的降主动脉缩窄？
上肢灌注多，下肢灌注少。询问上下腔引流血的颜色，无变化
再次开放升主动脉，血压和CVP回降，游离主动脉弓降部，发现主动脉缩窄，此时上下腔静脉引流血出现颜色差异
术者误扎降主动脉导致上肢灌注显著增加，所以鼻温下降迅速；下肢由于存在PDA，肺血通过PDA灌注下肢，所以肛温下降缓慢
结扎降主动脉导致上肢灌注多，左侧上肢测压，所以血压显著升高
提示：小儿先心病，往往复合多种心脏病变，有时术前检查包括上下肢血压检测和超声心动会漏诊，尤其体重小的小儿存在大的PDA，一定还要警惕是否存在主动脉缩窄。而且对于大PDA、需要体外循环的病人要穿刺股动脉测压
讨论：PDA的围术期管理要点？相关风险？
这是阜外医院的一个病例，此病例与华西麻醉科报道的年会病例：2009年会专题：华西年会病例讨论颇有相似之处，欢迎大家讨论。

阿刀

PDA手术说小很小,但出现问题的也很多,我亲身经历和见过的就有三例了,一例截瘫,两例及时发现,未造成严重后果。所以在这里总结几点供大家借鉴：
1。年轻主刀医生，麻醉医生应多个心眼。
2。常规行下肢有创血压监测。
3。在遇到以下情况：高度怀疑结扎了降主动脉！！
   a。结扎后，上肢血压突然升高或下肢血压突然降低（但有些小婴儿，血压变化不明显）
   b。降温时，鼻温降的快，而肛温变化很慢（但有些小婴儿由于变温毯的作用，肛温下降也挺快的）
   c。上腔静脉回流多，血的颜色红，而下腔静脉回流少，血的颜色暗
   d。没有尿（但有些小婴儿转流期间也没有尿或尿少）
4。如果有疑问应及时与主刀探讨，发现的越早，效果越好，否则后果不堪设想。（所以说心脏麻醉医生是主刀医生的第一助手，不要惧怕是不是主任在主刀，在生命面前，任何脸面都可暂且放在一边！）
5。有将左肺动脉误认为PDA而结扎的，手术后会出现氧合不好。（但有些小婴儿，长时间转流后也会出现低氧，要注意观察）

wjj843

单纯PDA的麻醉管理我想大家都可能做过，也许认为简单，但早年此类病人出现问题的也不在少数。导管结扎前，麻醉的管理要点是尽量减少左向右分流，然后控制性降压，导管结扎后，要维持一定的血压，防止脑的奢侈灌注。至于合并误诊的弓病变的病人，出问题的不在少数。我曾遇到过几例，其中一例比较典型，说一下与大家分享：诊断VSD，PDA.手术顺利，开放后发现无尿。麻醉医师首先排除尿管无问题，然后发现足背动脉无博动，股动脉无搏动，立即提醒外科医师探查主动脉弓部，后发现中断，体外循环医师立即要求打开导管，插管保证下肢灌注。此时导管已结扎90分钟。还好，最后病人没有出现问题。此例病例告诉我们，任何麻醉，麻醉医师都必须高度警惕，随时挽救病人于危难之中。