全麻诱导期大量呕吐反流一例

XIONGZHI

病人男性，68岁，因刀刺伤全身多处急诊入院。入院诊断：失血性休克，左开放性血气胸，腹部穿透伤，头皮多处裂伤。因病人急诊入院，相关辅助检查结果未出来。查HB70g/l，血压70/50。病人感呼吸困难，烦操不安，休克面，立即进入手术室处理气胸，行胸腔闭式引流，病人感觉稍好转。快速补液补充血容量，联系化验室备血。选择气管插管全麻行剖腹探查术。诱导使用咪达唑仑注射2mg，芬太尼0.1毫克，丙泊酚100毫克，仙林6毫克，面罩去氮给氧气，氧饱和度85%，感觉气道压力大，放开面罩，头侧卧，发现大量液体自口腔涌出，立即使用吸引器吸引，同时自口角自己涌出部分液体，为清亮液体，可能是病人感口渴后口服了大量的清水，麻醉肌松后自胃内反流出来。同时气管插管顺利。手术中积极处理休克，手术顺利。术后清醒拔管，病人诉无不适，但是病人在吸氧状态下，氧饱和度只能达85%。回顾病史，病人既往有肺气肿，肺功能差，经常喘息。问题：1、麻醉选择是否不妥？麻醉药物选择是否不妥？
2、处理有何不妥？还需要注意什么？
3、氧饱和度不达标准，是什么原因？需要如何处理？

魏铁钢

丙泊酚100毫克用于休克患者。剂量偏大。氧饱和度85%是自主呼吸时，还是去氮时？

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引起呕吐的原因可能是低血压应激反映，加上给肌松药后贲门松，出现胃内容物反流。急诊患者饱胃清醒插管最好。

魏铁钢

氧饱和度只能达85%  应是误吸性肺炎导致。

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病人是因为误吸后化学性肺炎，肺间质水肿，导致交换障碍。首先是没有问病史，术前病人是保胃状态，导致诱导后返流。麻醉药的选择倒是没有问题。误吸发生后，应该及时进行肺灌洗，然后应用激素，按照化学性肺炎的治疗原则来处理。

飞儿随缘

回复 1# XIONGZHI


   同意五楼的意见，清醒气管插管更好，但如果面罩加压给氧时保持气道压力低于20，也可避免气体进入胃内诱发反流。

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1、如无困难气道，用依托咪酯、芬太尼、罗库溴铵快速惯序诱导，同时压迫环状软骨直至气管套囊充气。2、出现误吸后用10ml生理盐水反复冲洗，早期应用激素。

zhangxiaowu

其实加压给氧，我习惯频率快潮气量小的方式更安全，不会把空气压到胃里去。

kingislcj

学生不才，个人认为，肺气肿合并喘息，且年龄偏大，考虑COPD，建议35%左右，低氧流量吸入。

魏铁钢

　COPD症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
　　2．病史特征：COPD患病过程应有以下特征：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。

doctorzhu

急诊患者，术前多为饱胃，麻醉诱导为快速顺序诱导，且诱导前用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，用胃复安防止呕吐，最好下根粗大的胃管尽可能抽吸掉胃内食物残渣。诱导时采取头高位，诱导药物仅丙泊酚静注入睡后叫助手按压环状软骨，推司可林肌颤后直接插管，注气后才能将按压手放开。当然诱导前要吸入高流量的氧气,〉8L／min，要患者主动吸入而不是麻醉师手控给氧，因为手控易致胃扩张更易致反流。同时备吸引器与3种大小型号气管导管。个人愚见。

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1.饱胃的病人选择清醒插管会比较合适，如果选择快诱导还是选择肌松起效快的比较合适加环甲膜压迫
2.配好大号吸引装置，面罩给氧呼吸过程尽量压力小
3.有可能有吸入性肺炎，吸入性肺炎跟胃内容物的PH有关（小于2.5）及胃内容物的量多少及其颗粒多大有关。治疗控制呼吸予适当的PEEP，抗感染支持治疗

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最好在病人自主吸高浓度氧气5分钟条件下快速诱导不需面罩加压给养直接快速插管，不是每个医院每个医生都有条件有技术清醒插管的，如果评估不是困难插管的病人最好快速诱导插管！如果评估插管困难，插管前求助主任或者更有插管经验的上级医生！

魏铁钢

国外把插管列入最重要的考试科目，可见插管的重要性，13楼给出的见解很独到，但是需要具备丰富临床经验外加娴熟手法以及快速应变能力，缺一不可，否则不可轻易尝试，要有把握。

jxdyzcp

休克病人诱导药物选择与用量值得商议，麻醉方法全麻没错，但快速诱导前不知有没插胃管，引流如何？插管后与手术中呼吸音有没有改变。与术前（闭式引流后）对比？应考虑吸入性肺反应问题。可以冲洗