一位麻醉新手的实习故事

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丁香园printhome战友的一篇文章，相信对实习同学非常实用，转贴过来，供正在实习的战友们参考。
一、  深静脉穿刺篇
虽然深静脉穿刺绝非麻醉实习的首要操作，但是偶实习的第一个操作竟然是深静脉，所以就先从深静脉说起了。

进麻醉科第二周。某日主治医生说，带手套，今天你穿深静脉。好是一阵激动。好在处女秀是老师定的位置，几乎是手把手的帮我确定穿刺方向，如何置管等等。几日之后，老师便只戴无菌手套站在一边，边说我边做。再一周，老师就站在一边看***作，待我有些生疏或不确定时，会提醒下。如此反复，直到有一天，老师急于到别的房间诱导，让我自己先把深静脉穿上。偶说好，就这样终于在自己一个人的时候完整的把深静脉穿刺完毕。现将实习以来的深静脉穿刺成长过程汇报如下：

2005.11.15 今日右颈内V穿刺置管两个。比较顺利，注意点：固定针的位置，不要滑动；左手中指、示指在间隙内轻轻滑，拨开动脉。左手中指轻按，切勿太用力。穿刺点朝向肌肉下方，向外。注意突破感很重要。（这是当日晚回来记录自己首次在老师指导下完成深静脉穿刺后的一些体会）

2005.11.16 今日深V穿刺失败，原因在于定位不准确。

2005.11.22深静脉穿刺两个:俩病人的定位都不是很好，看来关键的因素在于定位,在间隙的寻找上不是很好，导致穿刺的不顺利!第二个干脆就是失败啊!呵呵，其次的还是要注重不要求快，要稳,按照步骤一下一下操作!!

2005.11.23 深静脉穿刺一个.很顺利，今日深静脉虽然感觉不好，但成功还是间隙比较准确的结果.关键在于把间隙找到,与正确的定位.其他的步骤只要合乎规范就没有什么错误了。今天看别人穿刺深静脉更加体会自己的步骤和程序。

2005.11.25今日的俩深静脉比较顺利，定位也比较好，要穿刺的地点在肌肉的下方。

2005.11.28 今日穿刺深静脉一个，很顺利。

2005.11.30 今日操作技术差，主要因为主任在前，畏手畏脚。

2005.12 这个月因为偶要考研，所以主动请缨到ICU实习，以给自己更多的时间复习。

2006.01 加上考研，加上快过年了，手术忽多忽少。所以这个月总的实习状况一般，有些虚度光阴了。

2006.02.06 看兄弟穿深静脉，想起自己穿深静脉已经好遥远的事情了。不免唏嘘。

2006.02.07 独立做直肠癌根治麻醉，但自己的深静脉穿刺技术好臭。

2006.02.23 深静脉穿刺未果。病人脖子粗短，定位不清。另一老师在两条胸锁乳突肌定点穿刺成功，在他那就是小菜一碟！

2006.03.07 深静脉穿刺两个。很顺利，稍微找回了点自信。

2006.03.21 深静脉穿刺两个。OK。

200.04.05 深静脉穿刺一个，顺利。

2006.04.19 转战到胸心外科手术室。第一次漂S-G导管，竟然出奇的顺利。可能误打误撞吧。还是心脏麻醉比较震撼点。
2006.04.21 顺利放置S-G一个，但没有漂到肺动脉。
2006.04.24 顺利放S-G一个。
2006.04.25 顺利放S-G两个。
2006.04.26 顺利放置S-G一个。

2006.06.02 出科。

当我回顾性的分析穿的深静脉时，才发现自己穿刺的数量真少，才是偶一同学的2/5。唉！虽然说，麻醉管理和综合能力是最重要的，麻醉操作只要多练勤琢磨，不是问题，但在实习生看来，能顺利地完成一个深静脉穿刺给自己带来的莫大满足和极大的信心却是非常重要的。

附录：

颈部大静脉穿刺置管术
1.适应症
（1）需要快速输血、输液。
（2）监测中心静脉压。
（3）需要导管插入肺动脉，监测肺动脉压和肺动脉嵌楔压。
（4）进行全胃肠外营养(TPN)。
（5）需心内安装起搏器。
2.操作步骤
（1）取平仰卧位。两肩胛间置一闭薄枕，使颈部过伸，头后仰20º-30º，使锁骨上窝变浅，头转向穿刺方的对侧。
（2）定穿刺点：准确地定好穿刺点，掌握好穿刺的角度与进针的方向和深度，是能否取得成功、减少并发症发生的关键。
1)颈内静脉高位穿刺点：在胸锁乳突肌中下1/3交界处，即在与颈外静脉交叉点的上、下方进针，沿胸锁乳突肌后缘，以30º角向深面刺入，指向同侧胸锁乳突肌的锁骨头。
2）颈内静脉低位穿刺点，可以有两个穿刺点：①在胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所围成的三角形顶点穿刺点，相当于锁骨上3cm与中线旁开3cm的交叉点上。在该点进针，保持与矢状面平行，与冠状面呈30º角，向下向后及稍向外侧指向同侧胸锁关节。②在胸锁乳突肌后缘与距锁骨内侧端上3cm或两横指的交叉点上。进针后沿胸锁乳突肌深面推进，指向同侧胸锁关节。以上两个穿刺点均在颈内静脉与锁骨下静脉的交汇处，此处静脉口径大，穿刺成功率高。
3）锁骨下静脉穿刺点，可以选择锁骨上和锁骨下两个穿刺点：①锁骨上穿刺点：在锁骨上缘内侧与胸锁乳突肌锁骨头外侧交叉点，即为穿刺点。在此点进针后，向锁骨内侧端推进，角度勿大于30º。②锁骨下穿刺点：在在锁骨下缘，内、中1/3交点处穿刺，进针时紧贴锁骨后面，指向同侧胸锁关节上缘，与胸壁所成角度勿大于15－30º，角度过大易刺入胸腔，过小则刺在锁骨上。
(3)穿刺与置管：穿入静脉时有落空感，并见大量回血，此时可减小角度继续进针少许，仍见回血通畅即可卸下针筒，速用拇指堵住针尾孔，以免过多失血或空气栓塞。置管右侧一般插入12～15cm，左侧15～20cm即可达上腔静脉。
3 穿刺及置管后注意事项
（1）注射局麻药同时可行试探性穿刺，有利于术者掌握进针角度、方向和深度。入穿刺失败，应适当调整角度5º-10º，再行穿刺。
（2）若3个穿刺点不成功，不宜勉强为之，否则损伤太大，会增加血肿和感染机会。
（3）锁骨下静脉穿刺靠近胸膜顶，要特别注意进针角度、方向和深度，以免发生气胸，置管后应检查气管有无偏斜，叩诊、听诊有无气胸体征，如有呼吸困难，应穿刺排气或置入闭式引流管。
（4）因颈总动脉位于颈内静脉内下方，穿刺过深或偏向内侧，即误入动脉此时回血鲜红压力高且呈搏动状，局部往往形成血肿，立即拔去针头，压迫2～3分钟。
（5）置管成功后，如液体滴速很快，而将输液器液面放低于心脏平面却无回血时，说明导管已刺破静脉壁，液体输入纵隔或胸腔，应拔出导管重新插管。
（6）插管后如病人出现不明原因的发热，应想到导管源感染，如不能排除导管败血症时，则果断拔管，进行全身抗炎治疗，将导管末端在无菌条件下剪下1cm送细菌培养及药敏试验。
（7）禁忌从导管抽血，以免引起导管内血栓形成而阻塞，一旦被血栓阻塞，应即拔管，且勿用盐水加压冲洗，以防栓子脱落造成严重后果。
（8）当置入的导管过深、过硬时，管端插入心内，当心脏舒缩时，相对静止的管端不断刺激心壁某一点，久之造成穿孔而出现急性心包填塞，甚至致死。故在导管选择及插入深度上应特别认真细致。
二、 气管插管篇

气管插管的重要性无论怎样强调都不过分，控制好气道在偶当时看来就是控制和把握了患者生命的权力，试想当如此重要的权力交付给你的时候，你能不把它学好吗？更何况，在有些医生看来，麻醉医生就是插管专家，所以插好气管导管是麻醉医生的看家本领。偶也不敢马虎，无论是在大三动物实验课上第一次给犬插管，还是在麻醉解剖课上解剖和描画喉部结构的时候。现今，终于在手术室为真正的患者进行麻醉插管了。

2005.11.15今日气管插管两个，较顺利。第一个暴露明显，根据老师的说明和书本上的一些要点，自己插管的比较顺利。第二个虽然已经将喉镜置入会厌谷，但因为挑的方向问题，所以一次暴露不好，在老师协助下插管成功。晚上第一次和老师一起值班，有一颈部压迫大出血的二进宫。偶下颌托的不好，PAO2下降迅速。还是老师强，托的比较到位，但用力也不少啊。最后患者气管切开。（第一天插管就是这样结束，想下，容易插管的患者在10s内就能放入，接下来一步一步操作就Ok，如果是困难插管呢？）

2005.11.16 插管一个，失败。状态不好（当时仅写自己状态不好，现在理解看来是有些紧张激动，自己也没把握好插管的技巧，特别是喉镜挑的方向。）

2005.11.22 今日插管两个!首个在老师协助下进入，体会就是在喉镜置入到位后，要不断的调整来暴露声门。（我们的目的就是将导管送过喉门，进入气管）

2005.11.23今日插管1个，很顺利，很好的执行了昨天的关于放置喉镜后如何去用力量。
2005.11.24 今日插管俩，进一，第二个舌头大。

2005.11.25今日插管俩,第二个不算顺利,还是在位置到达后要前后左右移动喉镜来暴露声门.

2005.11.28 今日插管俩，较为顺利。

2006.02.13 插管三，好像没什么特别的感觉，插管似乎已经是家常便饭。

2006.02.14中午安排去做一个口腔科的急诊，不过还好是气管切开患者，气道管理比较简便，但由于是头面部手术以及气管连接处是否紧密等问题困扰，还是存在些许担忧。好在一直维持比较平稳，但是发现时间长久后心率逐渐上升，不只为何？该手术持续时间近7小时，中间曾发现CO2波形不对，呈现上升曲线正常，但是下降的时候却是斜向下，此时显示的气道压也逐渐升高，CO2的数值逐渐下降，立马叫人，正好副主任在，说立即检查气管连接处，然后稍微调试管道的方向便好了。考虑原因:术者的影响导致气管内的管路部分贴壁，使得通排气不畅所导致。次日晨交班还被表扬了下，有些满足感。

2006.02.15 插管一个，顺利。但之前扣面罩却出现了小插曲，由于老师让我去穿动脉，所以自己忙活了一小阵检查呼吸管道和连接的工作没作完就准备穿动脉的东西了，接下来诱导时扣面罩发现患者氧饱和度维持不住，顺着管道一摸，竟然没接在麻醉机上，一阵冷汗。看来要思索如何让自己忙而不乱，忙而有序呢？那就是自己已经上手的工作已经要做好，再进行下一项工作。要不然今天就罪大恶极啊！！
2006.02.21 今天插管四个，顺利。或许今天完全是女性患者的甲状腺手术，插管很顺利。但自己已经不像以前那样，要最大限度的暴露声门了，今天的几个都是看见会厌后就往下送管子，依靠着手感和呼末波形还有听诊完全确认。是不是自己也稍微进步了？

2006.02.23 插管一个。顺利。
2006.02.24 插管一个。顺利。
2006.03.05 插管一个。顺利。
2006.03.07 插管一个。顺利。
2006.03.08 插管一个。顺利。
2006.03.16 插管一个。顺利。
2006.03.21 插管三个。顺利。
2006.03.25 插管一个。失败。
2006.03.31 插管两个。失败一个。
2006.04.04 插管一个。顺利。
2006.04.05 插管三个。顺利。
2006.04.07 插管一个。顺利。

2006.04.17 插管一次，11岁患儿，但置入喉镜过深，直接抵达喉头位置了，看来以后插管还是要缓慢置入，逐步看清楚各结构再说。

2006.04.18 插管一个。患者颈前路行C3锥体次全切，需要注意将气管导管固定好，防止脱出。
2006.04.19 插管两个。顺利。

2006.04.20插管两个，但未进，其一因为看着容易插管，但喉头高，却难以挑起，另外一个是因为也差不多，但是却把老先生的的牙齿给翘掉了。我都没发现。老师接手一看，说怎么感觉有什么东西啊，那钳子一夹，牙齿。老年人那弱不经风的老牙根呢。不过也算经历了。

2006.04.22 插管三个。顺利。
2006.04.25插管两个顺利。
2006.04.26插管两个。双腔管一例。顺利。
2006.04.27 插管两个，无特殊。双腔管需要在纤维支气管镜下确认定位。
2006.05.08 插管一个。顺利。

2006.05.09 插管一次，但被老师批评下颌没有托好，插管时也没有暴露清楚。哎！刚复试结束，老师也不用一下就如此严格了吧。看来是怕我以后给麻醉科丢脸。
2006.05.10 插管两个。顺利。

2006.05.11 今日插管未进，考虑原因为肌肉松弛时间不足所导致。教授说，对待每一个病人，应该在诱导前嘱患者张口看张口度，分级以及牙齿状况，确保自己插管时掌握情况，做到心中有数对比肌肉松弛效果。而后教授插管，在谈笑间已经置入，教授瞥了一眼麻醉机，有压力的波形，以为机器已经在工作，遂进行其它的麻醉操作。此时另一老师见呼吸机没开，遂变手控为机控，见风箱打不起来，且没有二氧化碳波形，听诊肺部没有呼吸音。险象到来，管子插到哪了？肯定食管了。教授说别急，遂嘱：1.准备吸引器，将气管导管内气体吸引（切毋压胃部，可能导致动脉瘤破裂），拔除导管；2.重新扣面罩，并准备一新的导管。此时，该患者的肌松良好，声门暴露清楚，插管顺利。此为今日麻醉中的一小惊险，教训：做任何操作要细心，不能因为任何人，即便教授而打乱你的操作思路，比如插管后一系列步骤程序的实施。其次，面对问题，如何分析，如何有条不紊而又迅速的解决呢？

2006.05.14 插管一个。顺利。
2006.05.15 插管两个。顺利。
2006.05.16 插管一个。顺利。
2006.05.18 插管一个。顺利。
2006.05.25 插管两个。但第一个将管子插的有些深。可能今天是麻醉技能考核的关系，自己不由自主地将管子插深了。反省。
2006.05.29 插管两个。顺利。
2006.05.30 插管两个。顺利。
2006.05.31 插管五个。顺利。快出科了，插管最后的疯狂。
2006.06.02 插管两个。顺利。

插管，就是上面的这些。在园子内有很多关于插管的讨论，诸如插管技术和技巧，困难气道的处理、急诊插管的争论等等。若有空闲，综合下同学习。该篇快结束了，突然想起了主任一直强调也最喜欢问下级医生的问题，什么是困难气道，如何处理之?
三、 腰麻、硬膜外篇

2006.11.17 在偶实习的第三天，老师让偶到泌尿外科中心去。我很纳闷，去到后才明白。 原来泌尿外中心有很多肾脏结石患者，均要进行腰-硬膜外联合麻醉。但第一个病人的腰麻，自己没做好。原因：入路不准，穿刺歪掉，顶在骨头上，但层次感觉还是有一点的。其次这个病人的骨质增生还是比较严重的，所以的老师在多次尝试之后也没有穿刺成功。再次的当老师搞定后，由于需要俯卧位，在反转的时候太过剧烈或者迅速导致病人出现一过性低血压，为30/20mmHg.幸亏事前老师已经准备好麻醉机，及时的扣面罩，反转体位，给氧！就好转了！教训：要注意对病人的观察啊！！自己也算在麻醉科实习中见到危急情况了。

2005.11.23 见教授用神经刺激器进行臂丛的阻滞.感觉比较好!看到内蒙古来的进修老师进行臂丛的肌间沟的阻滞,定位比较关键,定位:锁骨中点,与环状软骨下缘的交点即穿刺点.或者的直接摸间隙.

2006.01.04昨天晚上匆忙间去探视病人，右下肢溃疡植皮，但是病人遗传性的肥胖，早晨和老师说了后，老师说那就交班交待下，好在自己差不多记住了病人的基本信息了，所以交班交的还算清楚。在副主任的帮忙下，得以顺利开展手术。经验和技术都不可缺，当整个穿刺针都没入患者背部的时候，我不敢穿刺了，而主任敢。目前的问题：关于平面的问题，关于上升之后影响心脏和呼吸后的处理问题，关于穿刺的问题等等，现在只能等待着考研结束以后好好的自己看书、多多穿刺解决了。

2006.01.06今日上午完成腰麻一台,左侧睾丸鞘膜反转术,手术时间不是很长.自己可以说是第一次把腰麻打进去,没有什么突破感.呵呵.

2006.01.09今日上午独立完成腰麻一台,诊断:右足毁损伤,进行右足溃疡切除+异种皮覆盖术.自己顺利穿刺推入0.75% 布比1.8ML.,但是因为穿刺间隙的问题，平面上升到膝盖,老师讲一般人不打L3-4,因为平面的不易控制和调节,自己学习聆听.下次打2-3,可以直接平面到胸10了就.

2006.01.10今日上午腰麻一台,行经肛门直肠肿块切除。自己本来可独立操作，但因老师觉得我的消毒方法不准确,范围不到，应该是下到臀裂,上到肩胛下、腋中线到下面不能消的地方为止.*所以老师自己来的,效果可以的。

2006.01.17今日硬膜外麻醉一台,感觉很差,因为术前没有去看过病人,所以让老师打的,但是好象效果不好,最后的还是更改成为腰麻了.

2006.01.18 PPH术，腰麻一例，顺利。
2006.01.20今日硬膜外进行麻醉，两台.自己打的不是很好,原因可能因为自己定位准确后,在打局部麻醉的时候针就偏了,导致所有的操作都偏了位置,还是手感不好啊.

2006.02.02今日来急诊剖宫产一个，但是自己间隙的确定和打得不好，一方面自己上进心不足，另一方面没有什么人来带，自己从没找到感觉，从来没有自信过。（大家也看到了，关于腰麻和硬膜外，从来没有得到过正宗的代教，就是自己在不断地失败基础上探索探索再探索。）

2006.02.06今日下午来急诊阑尾，我硬膜外操作，比较顺利，虽然的前面几次试探都碰到骨头上，但最后终于成功了。内心由衷地高兴啊，自己真的是缺乏一次胜利的激励了，真的需要这样的激励啊，要不然的自己一进麻醉科就有很难过的情绪，没有任何的积极性可以谈了。

2006.02.07今日腰麻一台，早上起来感觉紧张的要命，自己好久没有打腰麻了。好在今日病人比较好，也比较配合。而且的间隙比较清楚，所以很容易的定位穿刺。今日病人，PPH，选择L2-3，头端向下，0.75%布比 1.5ml ，20min后平面上升到Ｔ４　，不到一分钟诉呼吸困难。因患者既往有哮喘发作，本人把精力全部放置在哮喘上了，急喷爱喘乐，１ｍｉｎ　后血压开始下来了，看来应该是麻醉平面过高啊。静推了点麻黄素之后便好转。今日经受过了以后就不再害怕了。

2006.02.12 前面俩日，很顺利的完成了两个硬膜外麻醉。产科麻醉：L2-3，硬膜外置管。推注2%利多 3ml，后以3：1布比：利多先行注入7ml，没异常后可再次推注5ml。 配注镇痛泵 5*0.1mg 芬太尼+7*37.5mg 布比卡因。（一家之言）

2006.02.16腰麻。L2/3，向上，推0.75%布比1.7ml， 效果可，但取皮区域因为痛觉过敏加用利多局麻。

2006.02.17 今日腰麻一台，老年病人，拇趾外翻畸形，L2/3，向上，推0.75%布比1.5ml， 效果很好，平面20min后到胸１２　左右，４小时后平面到胸８。但老年病人韧带钙化严重，更换几次穿刺位置才得以成功。

2006.02.20今日完成腰麻俩台。感觉效果可以，推0.75%布比1.5ml，效果都很好，而且的平面也不是很高，到T8/10，可能的和推药的速度有一定关系，老师指导，推药速度比较缓慢。
2006.02.22 今日完成腰麻一台，做精索静脉曲张高位结扎。效果还可以，但患者有clbbb，完全性左束支传导阻滞。

2006.03.05今日一个阑尾炎病人，T12-L1硬膜外穿刺，突破感强烈，但置管部顺畅，考虑是否为在转换针的角度时候前面有东西堵塞呢？应待针斜面转换后，将注射器回抽然后推点水。另一进修医生说，我来，结果打穿！我晕！
2006.03.06完成腰麻2台，不过的自己的第一个腰麻没有成功，因为自己穿刺了假间隙，老师指出应该将穿刺点上下多模一个间隙，这样可有的放矢，学习到了。

2006.03.07硬膜外2个，顺利。
2006.03.08 腰麻2个，顺利。
2006.03.10 腰麻竟然没进。
2006.03.13 腰硬联合1个。
2006.03.15 腰麻一个。
2006.03.17 腰硬联合一个。
2006.03.23硬膜外两个，失败一个。
2006.03.24 腰麻一个。
2006.03.25 硬腰一个。
2006.03.27腰麻两个顺利。
2006.03.30硬腰一个，顺利。
2006.04.03硬腰一个，失败。
2006.05.14 硬腰操作失败。
2006.05.16 腰麻一个顺利。
2006.05.17 腰麻两个顺利。

2006.05.20颈从麻醉下下锁骨内固定取出术。腰麻下下胫骨平台内固定取出。颈从：1：1利布6ML(深丛)，浅丛约2-3ml。腰麻未进入，患者肥胖，侧路方法才显得有所优势。
2006.05.27 2例腰麻+硬膜外，1例腰麻均顺利。
2006.06.02 硬腰联合一个，顺利。

　　每个战友都经历过实习阶段，相信都会有自己的故事，不妨与大家分享一下:)

Matthew.wang

楼主真的很不错。
个人感觉，如果脑子不清楚，就别当医生了。我见过聪明的医生，几句话就能把事情讲清楚，好的护士，穿刺插管都很熟练。

caoyu19780106

学习了，我才发觉我好多都不会哦

大医有爱

腰麻现在很少了，不过还是看的到，那天亲自打了一个，还行。。。。

lg198711

我要是能向你这样把看 过做过的东西都总结了，也不至于昨天被主任好一通骂，我看过主任穿深静脉还几次，带我也做过两个，我从来就没往新里去，想想也就那么回事，结果昨天让我自己操作，真是一踏糊涂，现在觉得真的不要自己以为自己动手能力强就注重总结，就从现在开始，塌实学习