血管活性药物与心血管手术

高大麻

转帖2014-06-26 麻醉医学界
     在2013年全国麻醉年会“心胸麻醉”专场，首都医科大学附属安贞医院麻醉中心赵丽云教授针对心血管手术围术期血管活性药物的应用，提出一些对临床具有指导意义的新认识，同时强调了右心功能不全及心脏手术后血管麻痹综合征患者的药物应用要点。

     由于患者情况存在差异及不同医师用药习惯的不同，血管活性药物应用存在很大灵活性，常用血管活性药物主要通过改善血压、心输出量（CO）及微循环等发挥作用，赵教授根据药效将血管活性药物分为3类：

① 增强心肌收缩力的药物：多巴胺、多巴酚、米力农、肾上腺素、异丙肾上腺素、左西孟旦、钙剂等；
② 增加体循环阻力（SVR）的药物：苯丙肾上腺素、去甲肾上腺素、血管升压素；
③ 增加CO并降低SVR的药物：多巴酚、米力农、异丙肾上腺素、左西孟旦。
常用血管活性药物的应用要点
多巴胺多巴胺被广泛用于改善肾和内脏血运，成为危重病领域应用最广泛的血管活性药物。但近来越来越多的研究对多巴胺的保护作用提出了质疑。

① 临床上通常采用小剂量多巴胺加袢利尿剂持续静脉点滴的方法防治急性肾衰竭（ARF），但是，研究发现应用小剂量多巴胺可明显升高已有肾功能损害患者的肾内血管阻力，恶化ARF患者的肾脏血流灌注。大样本比较小剂量多巴胺与安慰剂作用的荟萃分析也证明 小剂量多巴胺对ARF患者的肾脏保护、生存率等几乎无有益作用。两项研究均否定了临床通常采用低剂量（2~4 μg·kg-1·min-1）多巴胺可预防和治疗肾衰竭，改善内脏灌注的观点。
② 多巴胺为强心药而非升压药物。2008年一项研究证明，多巴胺可增加肾功能正常患者肾血流，但并不能改善中至重度肾功能异常患者肾血流情况，使多巴胺的肾脏保护作用再次受到质疑。
③多巴胺并不能改善胃黏膜pH（pHi），且增加剂量（8 μg·kg-1·min-1）弊大于利，可导致冠状动脉收缩，心肌做功增加，动脉血乳酸水平升高，使多巴胺保护内脏血供的观点受到了质疑。
    2012年国际感染性休克治疗指南中明确指出，对于感染性休克患者，除特殊情况如合并低心排血量，多巴胺不作为预防性保护肾功能的推荐用药。

     多巴胺与多巴酚丁胺联合应用在心脏手术患者中较常见，联合应用可避免两种药物单一大剂量应用产生的有害影响。有研究证明，在心力衰竭患者中二者联合应用接近全部用药的1/3。

     两种药物的最大区别在于对SVR的影响，有研究证明，多巴胺剂量大于8~10 ?g·kg-1·min-1使肺血管阻力（PVR）增加，心率加快，血压降低，多巴酚丁胺对肾脏的保护作用多于多巴胺。

     美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南推荐多巴酚丁胺和（或）多巴胺治疗急性心肌梗死导致的心源性休克，平均动脉压（MAP）为70~100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、无休克症状时应用多巴酚丁胺；若存在休克，则应用多巴胺或者两者联合应用。MAP<70 mm Hg、存在休克时，应用上述两种药物的同时，可加用去甲肾上腺素等血管收缩药物进行治疗。

     肾上腺素与米力农肾上腺素的内脏血管收缩程度高于等量的多巴胺及去甲肾上腺素，其最佳适应征有：
① 心源性休克，
② 心搏骤停，支气管痉挛、过敏反应，
③ 难以逆转的心动过缓或对阿托品及心脏起搏器无效的心脏传导阻滞等。但肾上腺素治疗窗窄，使用不当可使微循环恶化并增加乳酸、血糖水平，造成低钾血症。

对心搏骤停患者，大剂量使用肾上腺素后可产生显着不良影响，循环恢复后可能出现心率加快，血压急剧升高，导致脑血管等意外的发生，因此临床使用肾上腺素时应高度警惕，选择合适剂量。

     米力农主要用于治疗右心功能衰竭、肺动脉高压及全心衰竭，但效果报道不一，但米力农不是一线用药，为辅助用药，建议联合使用米力农等磷酸二酯酶（PDE）抑制剂与其他正性肌力药物治疗低心排血量；米力农可与硝酸酯类药物联用治疗肺动脉高压，但有发生严重低血压危险，应注意加用血管升压药如去甲肾上腺素等以维持SVR。

      去氧肾上腺素与甲氧明去氧肾上腺素具有增加心脏后负荷、升高舒张压、增加冠状动脉血流，减少CO、不利于心脏收缩舒张的协调、引起反射性心动过缓等特点。赵教授强调，使用血管收缩药时，应明确SVR并不简单的等同于后负荷。

      2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏病学会（ACCF/AHA）指南推荐，去氧肾上腺素与甲氧明可用于治疗严重主动脉狭窄、法洛四联症、左心室流出道梗阻。

      甲氧明与去氧肾上腺素都作用于α1受体，使心率减慢，血压升高。甲氧明只收缩血管，升压相对温和，去氧肾上腺素升压强度较甲氧明稍大，两种药物都可用于冠心病患者的治疗。

      去甲肾上腺素去甲肾上腺素是良好的血管升压药物，可增加冠状动脉血流量，对CO的影响取决于患者基础CO、心率、SVR等，可导致CO、心率增加或降低，使肾血浆流量降低，但不影响肾小球滤过率。

       2012年感染性休克指南推荐去甲肾上腺素为严重心源性休克合并低血压的首选血管升压药物，将MAP保持在≥65 mm Hg水平。

      血管升压素血管升压素可用于治疗血管舒张性休克及血管麻痹综合征，对肺动脉高压患者，在去甲肾上腺素的基础上可加用血管升压药，但不作为首选血管活性药物。

      围术期右心功能不全血管活性药物应用要点研究显示，心脏手术前平均肺动脉压（MPAP）大于30 mm Hg患者，右心衰竭发生率为10.9%，其中37%患者死亡。

      对右心功能不全患者，围术期应极力避免体循环低血压，做到：
① 保证适当CO及SVR，需维持足够的主动脉根部压力（应用缩血管药），保证右冠状动脉足够灌注，一般使用去甲肾上腺素或血管升压素；
② 使用肺血管扩张药（一氧化氮）；
③ 保证适度右心排血量及每搏量。

      心脏手术后血管麻痹综合征用药心脏手术后血管麻痹综合征是指患者术中或术后发生低血压并伴随CO正常或升高，全身血管阻力、右心充盈压降低，补充液体后症状无改善或改善不明显，发生率为8%~25% 。明显指征为：术后6 h或体外循环后，MAP<70 mm Hg、外周血管阻力指数<1400 dyn·s·cm-5·m-2、心排血指数为2.5 L·min-1·m-2。

     发生血管麻痹综合征的高危因素主要有：术前心功能较差、左心室射血分数（LVEF）低，血浆心房钠尿肽（ANP）含量升高，体外循环、创伤后炎症反应，术前使用肝素、β受体阻滞剂、钙阻滞剂等。术前使用血管紧张素转换酶抑制剂可使血管麻痹综合征发生率由2.6%上升至26.7%。

血管麻痹综合征治疗对策：
① 去甲肾上腺素：0.05~0.5 μg·kg-1·min-1，持续使用直至症状消失，使用时间可达36~48 h，
② 血管升压素：0.01~0.1 U/min，对儿茶酚胺耐药时使用血管升压素仍有效。一氧化氮被证明与血管麻醉综合征发生相关，亚甲蓝可通过拮抗一氧化氮，治疗血管麻痹综合征。

      血管麻痹综合征治疗效果评价：36~48 h血管麻痹综合征症状未发生明显改变，则可能引起心输出量下降，并成为术后低心排血量综合征、多器官功能衰竭的危险因素。

      血压对增加缩血管药物剂量缺乏反应提示预后不良。赵教授强调，一般不主张补充过量液体治疗血管麻痹综合征造成的低血压。

      最后，赵教授强调，血管活性药物的应用一定要具有针对性、灵活性，避免右心功能不全的发生，进一步改善患者转归，尽可能避免用药后不良反应的发生