深静脉穿刺经验

lencho83

　　前天穿了三个深静脉，均为右颈内静脉穿刺，现将经验总结如下，希望抛砖引玉大家有好的经验，或失败的经历，来一起讨论，共同进步
　　首先，要做好穿刺前的准备工作，备好液体，穿刺针的针套、导引钢丝的帽子、导管的尾帽拿掉，穿刺针连好针筒抽好盐水排气后备用。把工具按照使用顺序摆好，放在伸手可及之处。
　　第二，要准确定位穿刺点。我是选胸锁乳突肌三角的顶点处进针，先用左手示指选定进针点，最好能摸到动脉搏动，以便穿刺时避开。
　　第三，穿刺方向与角度要掌握好。进针一般朝向乳头方向，昨天三个都是男病人，消毒时范围比较大，铺巾时把乳头露出来了，以方便指引进针方向。进针的角度一般为45度左右。
　　第四，我穿颈内时习惯先用7号针头试穿，所以就涉及到一个问题，在换穿刺针时，一定要先观察探针穿到静脉时进入的长度、进针方向与角度，否则试穿就失去意义了。记住这些，在进穿刺针时心理大概就有个数，不至于穿刺过深以造成副损伤，或者偏掉造成穿刺失败，当然，有信心的话也可以不试穿，直接用穿刺针。
　　第五，穿刺深度。一般颈静脉都不会太深，特别对于比较瘦的人来说，一定要控制好穿刺的深度。昨天病人都不胖，穿刺深度都满浅的，回顾以前穿刺失败的经历，估计很可能是穿刺过深再加上方向有偏差才没穿到。
　　第六，穿到静脉后要注意固定穿刺针。这时第一点里的步骤就显得尤为重要，事先把东西准备好，接下来放导丝，扩皮，置管，一气呵成，不但可以提高效率节省时间，还会会让你很有成就感哦
　　第七，用针筒回抽通畅后最好先接液体再固定。这是昨天得到的教训，我通常都是先缝好固定，贴好贴膜后再接液体，但是昨天接液体时发现不滴，差点吓出冷汗来，还好学姐在旁边指导说把导管往外拉一点试试，可能是里面打折了，依法照做后，果然有效，虚惊一场。先接液体再固定有两点好处，一是我穿刺时不用肝素，所以就可能会发生由于固定时间较长导管内血液凝固的现象；还有就是万一真的是穿刺失败引起的液体不滴，也能及时发现并处理。当然，先接液体也有另一些问题存在，那就是如果先接液体则固定时台面就是污染状态了，有可能会更容易引起穿刺点的感染；还有就是固定时若操作不当，可能会将导管拉出，这样可能会插不进去了，亦或即便能插进去也会造成一定程度的污染，对深穿这种无菌要求比较高的操作，是不是不应该这样呢？关于这点还希望大家多提意见。
　　呵呵，基本上就是以上这些，不足之处还请大家多多指教

Odyssey

总结得很好，我也补充点我的经验吧，以下为颈内静脉穿刺的经验，
1。体位：肩下垫圆柱形的枕头很重要，头偏左50--60度左右，不要偏太多，否则解剖位置会有所改变。
         如果是婴幼儿体位尤为重要，肩下的枕头要够高，头一定要放低10--20度，使颈内静脉充盈。
2。我也喜欢在三角的顶点摸到动脉再进针，贴着动脉，朝乳头或者颈内静脉切迹的方向穿，边穿边回抽，绝大多数穿破颈内静脉时都有突破感的。婴幼儿进针要点：高一点，浅一点，平一点。
3。扩皮的方向要与刚才穿到血的方向一致，尤其是婴幼儿！我们医院曾发生过由于扩皮时方向不一致，导致钢丝打折，无法取出，后来断在上腔静脉内的事件！开胸时取不出，做介入也取不出，想了很多办法都没有取出来，后来的并发症很严重。比血气胸什么的都严重多了。当穿刺后钢丝取不出时，不要蛮力，进或者退点针，实在不行就一起拔出，重新穿。
4。双腔管的话，另一边要先盖好帽子，注意两边都不要进气，当病人血压低的时候，空气会自己溜进去的。
5。提倡肝素盐水！
6。穿刺前留意颈外静脉是否清楚，颈内搞不定就穿颈外。
7。接了盐水再固定，由护士来接。

不足之处还请大家多多指教！:handshake

pantian053

我觉得体位是穿刺成功的一个重要因素，特别是打颈内时如果位置摆的好是很容易一针见血的。一般的病人我是不垫枕头的，让病人头偏左50度左右，头微向上抬，穿刺部位暴露清楚。如果是肥胖病人，那么就要垫枕头了。遇到脊柱畸形的病人，我们要小心，因为很可能是解剖异常的，最好是远择颈外静脉，或者先用小针试穿。
然后，我一般是在三角的顶点下一横指的地方进针，在动脉搏动处向外0.5个厘米，因为从解剖上看颈内是比较粗大的，所以不用很贴近动脉，以免穿破动脉。
只是一些个人意见，其实穿刺操作，还是要多打，不断总结。对于婴儿的穿刺，我还没什么经验，谢谢楼上的分享~~

rushui

谢谢各位，学习了。深静脉穿刺我通常选择颈内静脉。今年遇到两例很奇怪的病人，一例为腰椎骨折患者，男，25岁，身高173厘米左右，体重65公斤，在全麻下行椎弓钉固定术，身体一般情况良好。患者颈部较长，颈动脉搏动易触及，本以为行颈内静脉穿刺较为容易，可用五毫升注射器针头反复穿刺，均未能顺畅回抽出静脉血。用穿刺针穿刺仍未触及，放弃穿刺。
    第二例，为全身多发性骨折患者，酒后车祸所致，患者30岁，身高175厘米左右，体重65公斤左右。进手术室时，患者稍有烦躁，但仍能正确回答所问的问题，血压，96/60毫米汞柱，心率125BPM。诱导插管平稳顺利，患者颈部较长，行颈内静脉穿刺遇到同上例患者同样的情况，对能清楚触及颈动脉搏动，穿刺标志明显，但多次试穿均不成功。请主任来穿刺，也未成功。最后，对该患者行股静脉穿刺置管。
   这是我连着碰到两例体型相似病人行颈内穿刺失败。请教各位同仁，有没有碰到过这样的情况。

xgw1968

颈内静脉的穿刺很多人都把穿刺失败归结为颈内静脉的变异，但是我很想知道它究竟是如何变异的。个人觉得其实理论上来说，锁骨下静脉穿刺比颈内更容易些，因为其解剖标志更清楚，只是其并发症更难处理，但是只要我们小心慢点进针应该是可以避免的。我们也常采用颈内的中路法，很想同大家学学后路的要点。

hyalj

阜外医院通过大样本证明锁骨下穿刺途径比锁骨上途径穿锁骨下静脉要安全，大家有何高见。

fyjhl

超声证明 颈内静脉在相当大的一部人当中有变异，甚至有1%的人颈内静脉在颈内动脉的内侧。目前国外文献提倡在超声引导下穿刺，更可以减少误穿动脉等并发症的风险。

huyaojianhai

我以前也都是中路进，现在却喜欢从后路:　　胸锁乳突肌外侧缘０.５－１ＣＭ和锁骨上２－３ＣＭ两线交点进，往肌肉深层胸骨上窝方向．　　总的来说进针都很浅，并且一针成功率很高．配合的护士总会说：＂这么快．．．．＂　呵呵．．．．

啊泽

我一般是按住颈动脉来打，旁边就是进针点，即不会穿中动脉也是定位标志啊，穿到现在基本都成功啊

mengmeng05116

6# hyalj 锁骨上穿刺容易引起气胸。所以相对比锁骨下穿刺风险更大。

sfw007

谢谢大家的分享
在基层很久没有穿了
好想念实习的日子
虽然很累但是很快乐，也能学到很多东西，自己步入社会了，一切都要自己来承担了，大家加油

slhr2006

我也是好久没有穿了，还是怀恋进修的时候

ztcl888

先用0.7的细针试探穿刺，探到方向和深度再用粗针穿刺！

yb_224

我是初学者，学的 很有意义。

13786124411

嗯~  初学者，看了之后 明天穿穿看看~ 希望成功率要高点就好了~