乳腺包块手术，高持麻醉一例

XIONGZHI

病人22岁，男性，既往无重要病史。常规检查无特殊。乳腺彩超示左侧乳腺一6.2*9.0*3.0CM大小包块，边界清晰。行包块切除术，选择高位持硬麻醉，选择T3-4穿刺置管顺利，用1%利多卡因4毫升，追加7毫升。麻醉平面达T2至T6，术中常规吸氧，效果不错，病人高度紧张，与芬太尼0.1毫克+氟哌啶5毫克IV。手术顺利。
本人第一次进行高位硬膜外麻醉。因此类病人少，没有机会，不过，比较顺利。希望大家探讨一下，注意事项。
1.高位持硬麻醉需要注意什么？
2.可能发生哪些常见的并发症及其如何预防、处理？
3.术中如何用局麻药，浓度、剂量？
4.是否需要强化麻醉？采用什么药物？
5.穿刺失败怎么办？
6.脊髓损伤几率多少？损伤后如何处理？

huyaojianhai

如果我做的话，插管全麻多简单：病人舒服不会紧张，手术医生对麻醉满意，自己围麻醉期管理轻松。不要担心硬膜外穿刺好不好穿啦，麻醉效果好不好啦，高位硬膜外对病人的循环、呼吸影响多大，辅助用药会不会呼吸抑制啦等等。麻醉效果好手术医生满意、病人安全舒适、自己麻醉管理轻松的办法才是最好的。

王晴

我断言，高位的硬膜外会越来越少的，太危险了。。。没有必要的。会越来越多的

老表

高位硬膜外我做的比较多,在此提点建议,用1.33%的利多卡因效果最好,既不影响呼吸,镇痛也很完善;上麻醉前明确包块的准确位置,选择最合适的椎间隙,分次少量给药,平面不要太广,最好取头高15度位,最常见的并发症是鼻塞,万一效果差点可加肋阻,尽量不要静脉用药,还有什么问题可以发到我的QQ

和平海

乳腺持硬外现在很少见到了，十年前我的老师常用，基本上都是打T3-4,2%的利多3毫升试验量后给0·75%的布比卡因10ml左右，因为知道布比的心脏毒性，每次看见他给药都很害怕，但我发现每次的麻醉效果都超好，生命体征平稳，最多辅助点镇静药。因为他只给纯布比，所以到现在我都记得很清楚。

biyao609

我也会选择全麻，硬膜外太危险了。

lgj1104

高位硬膜外优点与风险并存，全麻、硬外各具优缺点，个人觉得应将病人情况与自身对麻醉方法掌握程度结合，制定与病人与自己最安全有效的麻醉方案。
个人体会：病人ASA评级、穿刺条件良好的，T3-4-5向头端置管，0.375%罗哌卡因可以满足改良如癌根治术，术后镇痛效果由于静脉

ugly

自已最熟练的，就是最安全的。
不过高位硬膜术后最好能放麻醉恢复室，待麻醉平面消退后再送回病房，不然很危险的。

ggniu

我们现在正在和普外拉锯，他们做乳腺总想高硬，还说从来都是高硬为什么现在就不行。我们则回应现在都什么年代了，当年你们胃大切还做过局麻逐层呢，现在你还敢不？我们打算把乳腺改成喉罩全麻，安全省事。其实都是钱闹的，尤其是医保患者，麻醉收的多了，普外自己用的就少了，所以他们总想在麻醉这边省一点。
高硬穿刺最好是由有经验的麻醉医生本人或在其带教下进行。穿刺的时候尽量正中穿刺，旁路的话误伤的机率就大了。还有，穿刺成功后少量低浓度给药，利多我用1.3%或1.5%的，氯普鲁卡因我用2%的。试验剂量3毫升，出平面后算节段给药，一般5毫升足矣，最多给8个绝对够了。这种手术不要求肌松，只要镇痛好就行，所以没必要给高浓度大剂量的局麻药。楼上某位说试验剂量后直接给布匹原液，75的布比原液一次就给10毫升效果当然好了！不过太冒险了，一旦出现问题就会很棘手。高硬个人认为给短效的局麻药比如利多卡因、氯普鲁卡因要比给长效的布比要好得多，至少出现问题后恢复的快一点。长效的罗哌还好点，至少运动阻滞较轻。乳癌清理腋窝的时候可能平面不够，可以适当加点静脉辅助，单纯芬太尼就行，不过一定看好呼吸循环。对于根治和扩大根治的患者尤其是左乳腺癌的一定要提醒术者注意电刀的使用，断了胸大肌后经常能看见心脏搏动，术者用电烧时要是不注意一电刀捅上去有可能就停搏了。
还有一种方法就是高硬加肌间沟。硬膜外T45，置管备用。患侧臂丛肌间沟阻滞，臂丛主要是解决高硬时腋窝阻滞不好的问题。臂丛起效后在给硬膜外试验量，两者给药有一定间隔，免得集中给药造成局麻药过量。
至于说并发症，除了多了个颈交感阻滞（霍纳氏症候群）和膈神经、肋间神经麻痹（影响呼吸）和一般硬膜外没什么不同，但由于节段较高，一旦误伤脊髓可导致高位截瘫。
穿刺失败怎么办？好事儿啊！可以名正言顺的改全麻了啊。
至于说脊髓损伤的几率，这个我不知道。不过一旦损伤该麻醉医生的后半生会很凄惨，相当于在家里供了个活祖宗。。。

曾小刚

在这个时代，麻醉的发展快了，大家不要停留在老的观点。高位的硬膜外麻醉已经很少了。我们国家很奇怪。明明风险大，非要去碰。建议国家出台文件，标准化的实施。全麻插管做这种手术啊。

XIONGZHI

回复 5# 和平海


    楼主，高位硬膜外浓度一定要注意，不能用高浓度的。

和平海

回复 11# XIONGZHI


    谢谢，我知道的。

和平海

回复 9# ggniu


    说的太好了，学习了。

梦江南

老麻醉医师喜欢打高位硬膜外，现在我们打的很少。胆囊都上全麻了

神采飞扬

乳腺癌做高位硬膜外，还是十几年前长做的事，多选T2-3，或T3-4间隙，向上置管，麻药为1%利多卡因，少量分次给入。现在乳腺手术基本上都是全麻了。我已经好几年做乳腺手术没扎硬膜外了。高位硬膜外手感不像地位那么好，有时韧带觉得松，突破感不强。