一例剖腹产麻醉

李波

某产妇，26岁，择期剖腹产，36+6周（患者因胎儿压迫坐骨神经强烈要求手术终止妊娠）。入手术室常规监测，持续硬膜外麻醉选择L2-3穿刺，产妇肥胖穿刺困难，换L1-2穿刺，直入法没有成功，侧入法成功，给2%利多卡因3毫升，5分钟后无脊麻表现，再给利多卡因5毫升，后来总共给药3次，共16毫升左右，多次测麻醉平面，患者诉说不清，但麻醉使疼痛明显减轻。切皮时患者诉疼痛剧烈，给局麻药约10毫升，患者仍然诉疼痛。后来重新穿刺腰麻下完成手术。请问各位这例麻醉操作是否合理？有没有具体的文献参考资料？

lwjs700126

个人观点应该合理，但要注意单位时间内局麻药量的问题，注意局麻药毒性反应。

陈麻

如果在这种情况下，给予一定的镇静药，行不行啊，

李波

考虑到产妇的情况和胎儿为早产儿，所以没有加辅助药和全麻，要不然出来如果有什么情况不是更说不清楚吗？因为是择期手术，所以选择的腰麻

yongxin366

“切皮时患者诉疼痛剧烈，给局麻药约10毫升，患者仍然诉疼痛。后来重新穿刺腰麻下完成手术。”不知道是你没有说清楚还是我理解有问题？皮都切了，你还重新摆了体位穿刺腰麻……？？？？

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硬外麻醉，在病人意识清楚，又无表达障碍的情况下，不要轻易去怀疑病人表达不清的问题，测试平面需要一定的技巧和充分的解释，如果药量足够，诱导时间足够，仍无明显麻醉范围，还是应当立即翻身重新穿刺，硬外或腰麻均可，应当是合理的。
    如果在切皮的时候病人疼痛剧烈，那也就只能改全麻下手术了。

lgj1104

可以肯定硬膜外是失败的
1  穿刺未在硬膜外腔
2  导管从椎间孔置至椎旁

只要有你

我觉得还是可以选择腰麻
至于切皮后在摆体位，我个人感觉可行
因为我就这样干过

yuejun1012

用了这么多药?我一般最多用到15ml.硬膜外效果差的话可以辅助振痛振静撒.氯氨酮不错,我碰到多的就是切皮之后到小孩取出来之前这段时间病人会痛,小孩取出来之后就好了.如果实在不行可以改全麻或者局麻,
  手术都开始了干什么还重新穿刺?

songhailong

这么大的药量，判断可能没在硬膜外！
换人重新穿刺，或者全麻！首选重新穿刺，最好腰硬联合！效果确切。
我们可是现在的观点是单纯硬膜外，目的：防止腰麻的并发症，但大样本的调查未发现单纯硬膜外效果好，腰硬联合并发症比单纯硬膜外好多少。单纯硬膜外有其缺点！

沧海一粟

肥胖产妇穿刺困难 因组织酥松经常会出现硬膜外导管不在腔内置管也会很顺利的情况 其次跟穿刺者的技术也有很大关系 肥胖产妇间隙有时模糊肯定会存在定位不准 至于出现的微微麻木感 不是麻药在硬膜外腔起作用 而是一定量的局麻药（楼主就使用了16毫升）在组织内形成的局部浸润而已 如果导管是否在腔内 可以说试验剂量一用就知道是不是成功了 不要总把个体差异放在嘴边 效果不行立即从新做
肥胖产妇的穿刺问题 论坛里应该有好多讨论 看看吧 总之 对待肥胖产妇 自己一定要有信心 做多了体会就多了 曾经我也有一段时间特别头疼肥胖的产妇 也常出现楼主说的这种情况 做多了总结也就多了 个人觉得 腰硬联合不错 穿刺是否成功 脑脊液见不见 一目了然

人云化石

应该在硬外腔了，要不然怎么会疼痛减轻？
但是硬外效果不好，阻滞不全，还有病人很怕痛的那种，碰到这种人很烦
硬外药太单一了，加点别的盐水也可以，不然很容易过量中毒，产妇不需要很高的浓度就可以。

dym928

我考虑导管不在硬外腔了，我也遇到过，但是是在给5ML利多后，发现的，其实测试平面要有技巧的，我的老师教我的是上下左右对比，来确定是不是在里面！

luohong

L1-2侧入穿刺成功，给2%利多卡因3毫升，5分钟后无脊麻表现，再给利多卡因5毫升，后来总共给药3次，共16毫升左右，多次测麻醉平面，患者诉说不清，

这可以肯定的置管没有在硬膜外腔，可能置入椎间孔或是腰大肌间隙，导致麻醉平面不准确，是那种似有似无的表现。出现这种情况，有三个方法可以考虑。
1.直接用局麻手术，小孩子出来以后加以静脉麻醉药辅助，不过需要注意麻醉药物的应用，硬膜外用了2%利多卡因16毫升加局麻用药，药物剂量太大易导致局麻药中毒。
2.手术没有开始时，麻醉平面不好，可以重新穿刺，直接用腰硬联合，布比卡因10毫克，效果很好，硬膜外很少加药，置管为术后镇痛准备。术中注意血压变化。
3.手术开始，效果不好，需要改变麻醉方式，改全麻插管吧，安全，快速诱导，快速手术，一般小孩子出来也就几分钟的时间，注意诱导前充分给氧去氮（流量大于6升），静脉诱导（丙泊酚，维库溴銨等等），维持可以采用吸入的方式，小孩子出来以后加深麻醉。

jh1y

法无定法，硬膜外失败改全麻可以，改腰麻也无不可，只要不违背原则，只要无禁忌症，选择什么麻醉方法都可以，关键是要保证患者的安全。