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新青年麻醉论坛»麻醉论坛 › 专业讨论（严禁灌水） › 临床麻醉 › 控制性降压联合低CVP在肝癌手术中应用

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控制性降压联合低CVP在肝癌手术中应用

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发表于 2023-4-8 12:03:46 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由麻醉小雷于 2023-4-8 12:10 编辑

背景
随着我国人口增长以及医学技术的不断发展，我国肝癌手术较过去明显增加。然而肝脏内血管分布较为复杂，且肿瘤内充满血供丰富的血窦样组织，术中容易发生难以控制的大出血。有研究表明，肝癌切除术中大量出血不仅不利于手术进程，还可导致机体重要脏器灌注不足，术后并发症发生率较高。降低术中出血量可显著降低患者围术期病死率，对患者康复具有重要的临床意义。因此，在探讨不影响肝、肾等重要脏器功能前提下，如何提高肝癌手术的安全性减少术中出血量，除了严格掌握适应症以外，应重视控制性降压联合低CVP在肝癌手术中应用。

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2023-4-8 11:30 上传

肝叶切除术是肝癌患者的重要治疗措施。肝叶切除术中虽然阻断第一肝门但血液仍可通过肝静脉和肝短静脉大量丢失。控制性降压联合低CVP技术，能降低右心房的压力，增加肝静脉和肝血窦向下腔静脉的回流血量，减少肝实质切面的静脉出血，从而手术视野感觉干燥，有效减少术中出血量。

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2023-4-8 11:31 上传

掌握肝脏解剖生理
1.肝脏血管解剖
肝脏有2条入肝血管和1条出肝血管。入肝血管为肝固有动脉和肝门静脉，出肝血管为肝静脉。肝的血液是由肝固有动脉和肝门静脉供给的。肝固有动脉是由肝总动脉发出的分支，在肝门附近分为左、右终支入肝，入肝后分为右肝固有动脉和左肝固有动脉，供给肝自身代谢所需要的氧和营养物质。肝门静脉供血量占70％～80％主要输送来自肠管吸收的水分和营养物质入肝，完成代谢功能。肝静脉收集肝内富含营养物质的静脉血，汇合形成肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉，汇入下腔静脉。

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2.肝门和肝叶、肝段解剖
肝门解剖（输入，输出位置）
1.第一肝门
第一肝门在肝脏的脏面，脏面中部有略呈“H”形的3条沟，其中横行的沟位于脏面正中，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等由此出入，故称肝门。第一肝门包括：肝脏的横沟和肝蒂。肝固有动脉、门静脉、肝管、神经和淋巴组织共同包于肝十二指肠韧带的右侧，构成肝蒂。

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2023-4-8 11:37 上传

第二肝门
在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后立即注入下腔静脉，故临床上常称此沟上端为第二肝门。

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2023-4-8 11:42 上传

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2023-4-8 11:43 上传

2.肝的分叶、分段
肝的功能解剖则是按照肝内Glisson系统和肝静脉的分布规律,并结合某些外形标志来分段分叶的。Glisson系统即肝门静脉、肝动脉、胆管在肝内的分、属支被结缔组织纤维鞘包绕而形成的三联管道系统,似树枝状分布于肝内。肝段就是以Glisson 系统为中心，包括其所属血供和胆汁引流的肝组织所构成的一独立的“功能”单位。（类似于肺的五叶十八段）

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3.肝脏的手术切除解剖位置：

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2023-4-8 11:48 上传

★★★★★控制性降压联低CVP在肝癌手术中实施流程
1.减少肝脏手术出血的方法
外科方法：
阻断第一肝门，也是外科经常用的手段之一。我院普外一科方法：一般用乳胶尿管环绕肝十二指肠韧带扎紧，对无肝硬化患者单次阻断时间可达20分钟或更长，对有肝硬化的患者，一般单次阻断时间不超过10-15分钟，间断阻断时两次阻断间隔时间为5分钟。

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其他阻断方法：入肝、出肝血流阻断即全肝血流阻断，从肝上、肝下阻断下腔静脉，从而减少出血，但这种方法可以造成血流动力学剧烈波动，我们麻醉一般不被采纳，需与外科医生商榷。有选择的阻断肝门静脉和肝固有动脉的分支，分别用不同颜色橡胶管阻断，可以很好减少出血，值得采纳！

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2023-4-8 11:50 上传

术前评估患者
术前详细评估患者，是否有重要脏器实质性病变。脑血管疾病、心功能不全、严重肝或肾功能不全、血管病变严重、高血压、动脉硬化、器官灌注不良等。是否存在严重贫血或低血容量，颅内压增高，器官、组织氧运输降低。
术前麻醉用物品准备
基本设备及特殊设备：微量注射泵，麻醉机监护仪。麻醉深度监测仪，心功能监测，血气分析仪，超声，加温加压输血仪，保温设备，除颤仪。

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2023-4-8 11:51 上传

★★★★★麻醉减少肝脏手术出血的方法
控制性降压联合低CVP，采取具体有效的方法使 CVP 降至1-5cmH20。
1.首先体位，反特伦德伦伯体位头高15~30°，也有研究认为头高45°更有利于降低CVP，但是必须重视切除肝窦或者撕裂肝静脉时空气进去形成栓塞的发生。
2.必须限制输液输入，减少快速输液引起的 CVP上升。一般输注量维持在100-200ml/h。维持肾功能需要的最低尿量（25-50ml/h）当尿量不能维持正常需要时立即加快输液200ml。泵注去甲肾上腺素维持基本血压，保证心脑肾等重要脏器灌注。
3.严密监测血气、电解质，尿量维持内环境稳定。
4.可以选择全麻复合椎管内麻醉，加深全身麻醉同时合理应用扩张血管药物，例如硝酸甘油、艾司洛尔。艾司洛尔0.1-0.8mg/kg/h，硝酸甘油0.06-0.2 mg/kg/h，有效把 CVP维持在1-5cmH20，MAP＞50以上。当肝脏实质切除止血彻底以后停止硝酸甘油泵注。加快输液，必要时加压输血同时利尿，撤去甲肾上腺素。

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2023-4-8 11:53 上传

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凯歌要多久

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发表于 2023-4-17 22:25:38 来自手机 | 只看该作者

请问老师，升压药为何先选去甲肾上腺素而不是去氧肾上腺素呢？

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楼主| 发表于 2023-4-18 09:09:56 来自手机 | 只看该作者

凯歌要多久发表于 2023-04-17 22:25
请问老师，升压药为何先选去甲肾上腺素而不是去氧肾上腺素呢？

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