膀胱肿瘤的内腔镜手术的一些知识

lin36090000

今天看到有人讨论膀胱肿瘤腔镜手术中闭孔神经反射的问题，就上网找了一下，看到这篇文章，个人觉得不错，与大家分享一下。

膀胱肿瘤的内腔镜手术      

(一) 经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-Bt)

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一。即往多采用开放性手术治疗(肿瘤局部切除、膀胱部分切除、膀胱全切除)。但是，由于膀胱肿瘤容易复发，复发后如反复开放性手术治疗，不但患者痛苦，也增加了手术难度，同时还增加了肿瘤在腹壁种植的机会。近年随腔内泌尿外科技术的发展，对于多数分化较好的表浅性膀胱肿瘤可以应用经尿道切除治疗(Transurethralresection of bladder tumor，TUR-Bt)。与开放性手术相比，TUR-Bt具有手术时间短、对患者打击小、痛苦少、术后恢复快、没有肿瘤腹壁种植的危险等方面的优点。

[适应证]

TUR-Bt适应证的选择主要根据膀胱肿瘤的组织学类型、肿瘤的浸润度和恶性程度。肿瘤的大小、数目、位置、形态并不是决定因素，一般适用于Ia、T1、及T2期的移行上皮肿瘤。

膀胱肿瘤多数为上皮性肿瘤，其中约90%以上是移行上皮癌。这种肿瘤的生物学特性虽然比较复杂，但大部分为分化好或比较好(G1、G2)的表浅性肿瘤(Ta、1及T2期的肿瘤)。TUR-Bt主要适应于这类肿瘤。分化不好(G3)或浸润膀胱深肌层以外(T3以上)的移行上皮癌以及鳞癌和腺癌均较容易发生膀胱壁内血管、淋巴管浸润或转移，因此局部治疗不宜应用TUR-Bt治疗。非上皮性肿瘤发生于膀胱壁内，早期较小的良性肿瘤虽然可应用TUR-Bt治疗，但其大多数，特别是肿瘤较大或属恶性时不宜应用TUR-Bt进行治疗。

[术前准备]

设备和冲洗液： TUR-Bt时需要使用经尿道切除镜和高频电刀发生器。冲洗液是保持手术视野清晰，保证手术顺利进行的重要条件。在经尿道手术时，一般应用等渗的非电解质溶液。但是和TUR-P不同，TUR-Bt手术时间比较短，出血较少，冲洗液吸收不多。因此，可用蒸馏水进行冲洗。而且蒸馏水对癌细胞还可以起一定的破坏作用。

应用连续灌流式切除镜，可以保证膀胱在一定的容量下进行切割，避免膀胱过度膨胀，同时也减少了灌流液体的交换次数，缩短手术时间。

[麻醉和体位]

TUR-Bt一般应用腰麻或硬膜外麻醉。个别单发小肿瘤也可以使用尿道黏膜麻醉。在切除膀胱侧壁肿瘤时，容易发生闭孔神经反射，可采用局部神经封闭，防止闭孔神经反射的发生。

TUR-Bt一般采用截石位。两下肢要尽量分开，使术者有一个比较宽阔的操作范围，以便能比较灵活地切除膀胱内各部位的肿瘤。同时下肢要妥善固定，以免在发生闭孔神经反射时，下肢突然坠落。

[手术切除方法]

1. 小肿瘤

直径<2cm的肿瘤一般基底部容易暴露，切除时应从基底部开始。通常采用顺行切除法(回拉式)，即将电极环越过肿瘤，很浅地切向肿瘤基底，从远处向近处切割(图6.52～图6.54)，切至浅肌层，见到浅肌层的致密的纤维结构(图6.55)，最后电灼肿瘤基底及周围2cm范围内的黏膜，以彻底消灭肉眼不可见的潜在的肿瘤(图6.56)。技术熟练者可以将肿瘤基底连同其下方的一部分肌肉组织同时切除，但是，这种方法初学时不易掌握，容易切除过深，造成穿孔。所以初学者可以先比较表浅地将肿瘤切除，然后再逐渐扩大切除范围，最后切除基底。

图6.52

图6.52 切除前电刀位置

较小的膀胱肿瘤，将电极环越过肿瘤，很浅地切向肿瘤基底

图6.53

图6.53 切除

电切第1刀，从远处向近处浅浅地切割，注意电刀切除的深度为2～3mm

图6.54

图6.54 切除

第1刀电切完成时，切下的肿瘤附着于电极。准备进行第2刀电切

由于肿瘤遮盖，有时基底部暴露较困难。此时可以借助电极环将肿瘤推起，采用逆行切除法，即将电极环置于肿瘤前方，从近处向远处切除。但是，对于初学者，这种方法较危险，容易越切越深，掌握不好也容易引起膀胱穿孔。

2.大肿瘤

肿瘤较大时(直径>2cm)，不能充分暴露其基底部(图6.57)，这时只能应用顺行切除法，从肿瘤表面开始切除，肿瘤表面可以切得较深，分块将肿瘤切除(图6.58、图6.59)。由于肿瘤内血液供应丰富，组织比较松脆，因此，在切除肿瘤过程中，容易引起出血。在肿瘤表面止血是非常困难的，此时如果盲目追求止血只会延长手术时间，造成更多的出血。所以应该加快切除速度，争取尽快把肿瘤大部分切除，这时出血就会逐渐减少，而且可以清楚地暴露出血点，比较容易止血。到肿瘤基底处单切
一刀，另留标本送病理以明确肿瘤分期;并将基底周围的残留肿瘤完全切除(图6.60)，范围包括肿瘤基底周围1～2cm，切至浅肌层，见到浅肌层的纤维(图6.61)，并电灼肿瘤的基底及周围黏膜(图6.62)。切除过深时可见到深肌层(图6.63)，甚至膀胱外脂肪。

图6.55

图6.55 切除肿瘤

切至浅肌层，见到浅肌层致密的纤维结构

图6.56

图6.56 电灼

最后电灼肿瘤基底及周围2cm范围内的黏膜

图6.57

图6.57 大肿瘤

较大的肿瘤，不能充分暴露其基底部

图6.58

图6.58 大肿瘤的切除

分次从肿瘤表面开始切除，可以在肿瘤表面切得较深

图6.59

图6.59 大肿瘤的切除

部分切除肿瘤表面后的外观

图6.60

图6.60 大肿瘤的切除

将基底周围的残留肿瘤完全切除

图6.61

图6.61 大肿瘤的切除

肿瘤基底周围1～2cm，切至浅肌层，见到浅肌层的纤维

图6.62

图6.62 电灼肿瘤的基底及周围黏膜

图6.63

图6.63 切除过深到深肌层时的表现

3.前壁和颈部肿瘤

膀胱前壁肿瘤，切除镜不易接近肿瘤，此时膀胱内的液体不要灌入太多，同时用手压迫下腹部，使肿瘤靠近切除镜。肿瘤位于膀胱颈部附近，特别是合并前列腺肥大时，往往不能看到肿瘤全部，这时可以切除一部分膀胱颈或肥大的前列腺腺体。

4. 膀胱顶部肿瘤

膀胱顶部肿瘤位于术者视野的正前方，与电切环垂直，而且电切环一般呈直角，所以在做普通的电切环回拉式切割动作时，不容易切除肿瘤。此时应改变电切环的角度，使其变为钝角，像镰刀割草一样，依靠切除镜的左右或上下摆动来切除肿瘤，但是要注意摆动的范围和弧度，以防膀胱穿孔。

5. 输尿管口部位肿瘤

切除输尿管口部位肿瘤时，要尽量保留输尿管口。在不能保留时，为了彻底切除肿瘤应将肿瘤连同输尿管口一起切除。术后一般不会引起输尿管口狭窄，无须放置输尿管导管。但是要注意尽量不使用电凝，否则术后输尿管口周围组织形成瘢痕，容易引起输尿管口狭窄。在输尿管口被切除后，可能引起尿液反流，轻度反流无需处理。反流程度较重，有明显症状或反复感染时，需要进一步处理，纠正反流。

6.多发肿瘤

膀胱表浅肿瘤往往多发，在一次手术中尽量争取全部切除。有困难时，可以分次分区切除。但是对一个比较大的肿瘤，绝对不能分次切除，必须一次全部切除干净，否则易发生严重出血。

[注意事项]

切除的深度和范围： TUR-Bt的目的在于彻底切除肿瘤。因此必须保证一定的切除深度和范围。一般TUR-Bt主要适用于浸润至浅肌层以内的肿瘤，因此切除深度至少要到浅肌层，甚至深肌层。临床研究资料表明，在肿瘤基底部周围2cm以内，膀胱的黏膜病变(黏膜上皮增生、上皮变性、原位癌等)发生率很高。因此切除范围应至少在肿瘤基底部周围2cm以内。

[术后处理]

术后尿道留置双腔或三腔尿管，一般不需冲洗。根据切除的深度和范围，尿管留置1～3天，一般最长不超过5天。

术后3天常规使用抗生素，多饮水，保持一定的尿量。

[合并症及预防方法]

掌握TUR-Bt技术需要一个过程。开始应用时，往往由于技术不熟练而出现一些合并症。但是随着技术的熟练，这些合并症很容易预防，因而技术熟练者很少发生合并症。

(1)出血：术中出血一般由于肿瘤较大，盲目追求在肿瘤表面止血所致。这时应加快切割速度，肿瘤彻底切除后，出血就会减少。术后出血一般是由于肿瘤切除不完全或术中止血不充分所致。肿瘤切除后，膀胱黏膜不平整，有时出血点隐蔽在凹陷的膀胱壁内，应注意仔细寻找。术中出血较多，止血困难时，可改为开放手术。轻度术后出血，通过冲洗可以解决，出血较多时，应尽快再次通过内腔镜止血。

在特殊情况下，特别是切除侧壁肿瘤时，由于切除过深或突然发生闭孔神经反射，切除镜有穿破膀胱壁、损伤盆腔血管的可能。这时会造成严重出血，应尽快改为开放式手术止血。但是，这种情况极少发生。

将肿瘤尽快彻底切除和术中仔细止血是预防TUR-Bt出血的关键。

(2)膀胱穿孔：由于膀胱内注入液体过多，膀胱壁变薄或由于切除过深以及突然发生闭孔神经反射等原因，均可造成膀胱穿孔。膀胱穿孔分腹膜内穿孔和腹膜外穿孔两种类型。发生腹膜内穿孔时，灌注的液体进入腹腔，引起强烈的腹膜刺激症状，而且肿瘤细胞随灌注液进入腹腔，有腹腔内肿瘤种植的可能，因此应尽快行开放手术，冲洗腹腔，缝合穿孔。腹膜外穿孔对腹膜刺激较轻，术后留置尿管即可。在盆腔内溢出液较多时，可行耻骨后引流。预防膀胱穿孔的主要措施是保持膀胱壁一定的厚度，液体不要灌入过多，另外在切除侧壁肿瘤时，要随时警惕发生闭孔神经反射。

(3)闭孔神经反射：在切除侧壁肿瘤时，易发生闭孔神经反射。表现为切除侧下肢急剧内收、内旋。是造成膀胱穿孔的主要原因。闭孔神经来源于脊髓腰2、腰3，向下通过盆腔进入闭孔。在通过盆腔时，闭孔神经与膀胱侧壁相接。所以，从解剖学看，在切除侧壁肿瘤时，容易发生闭孔神经反射。但是高频电流对神经无刺激，一般不发生闭孔神经反射，但在高频电流中混有低频电流时，对神经产生刺激发生闭孔神经反射。

腰麻和硬膜外麻醉不能防止闭孔神经反射的发生。有学者主张应用全身麻醉，但是显然这不是理想的方法。目前，一般主张应用局部组织麻醉。局部组织麻醉的方法为在耻骨结节外侧2cm、向上2cm的地方，使用长针向内上方向穿刺，穿入闭孔后，注射1%～2%利多卡因10～15ml。也有学者使用电刺激的方法，诱导出闭孔神经反射后注射药物。

(那彦群)

图6.64

图6.64 术前膀胱肿瘤

图6.65

图6.65 激光切除膀胱肿瘤

接触式激光从肿瘤基底开始推动

(二)接触式激光膀胱肿瘤切除术(TULc-Bt)

TULc-Bt与TUR-Bt相比，最显著的优点是无电场效应所致的闭孔反射，因而手术的安全性大大提高，尤其适合于治疗膀胱两侧壁的肿瘤，有报道显示与电切相比，其肿瘤局部复发率明显降低;其次切割精确性高，不易损伤邻近组织;较TUR-Bt术易掌握。TULc-Bt术也有其局限性：①当肿瘤直径小于0.5cm时，需先取活检，否则不易留病理; ②当肿瘤直径大于3cm时，手术较TUR-Bt耗时; ③膀胱前壁肿瘤切除时操作较为困难; ④接触式激光仪及其附件均为进口，设备较昂贵，致使手术费用较高。

手术适应证、禁忌证、术前准备、麻醉及体位、术后处理及并发症与TUR-Bt术基本相同。

[手术步骤]

(1)依所选用的光纤为硬性或半硬性而选用操作通道为直线型或弧线型的膀胱尿道镜。

(2)置入膀胱后观察肿瘤的形态，有无蒂及其广基与否。

(3)先将光纤经操作通道由膀胱尿道镜前端引出，然后再安装上激光探头，以避免损坏探头。

(4)采用前推或回拖方式，当肿瘤直径小于2cm时，烧灼肿瘤基底部使之脱落(图6.64～图6.67);当肿瘤直径大于2cm时，宜分割切除;烧灼肿瘤基底周围2cm范围内之膀胱黏膜，均达肌层。

(5)冲洗膀胱，冲出切除之肿瘤组织。

(周利群)

图6.66

图6.66 激光切除膀胱肿瘤

肿瘤切除一半时的情况，上方为残余肿瘤

图6.67

图6.67 激光切除膀胱肿瘤

切除完成时的肿瘤基底

作者：那彦群;周利群