新生儿抢救插管请教

张洪松

今天急诊来了个剖宫产的手术，患者二胎，在全麻做行剖宫产术，取出三个孩子。前两个孩子经拍足底后Apgar评分可达6-7.第三个孩子拿出时全身发紫，无呼吸，Apgar评分在2-3左右。我们赶紧对新生儿面罩吸氧，期间拍足底还是无反应，全身青紫。从口腔吸取分泌物后拿来小儿喉镜赶紧插管插管，人工辅助呼吸，患儿还是无反应，随着辅助呼吸气管分泌物往上涌，整个抢救期间护士长一直在拍足底，盼望患儿的第一声啼哭，可就是没有反应。气管吸痰后，有了一点反应，有哭声和挣扎。主任让把气管拔掉，面罩加压通气，说有利于回复呼吸。我想问同仁们，新生儿窒息时采用面罩吸氧好还是气管插管通气好？

REAL浩

在不能确保患儿安全的情况下不能拔出气管导管，但患儿已经有哭声和挣扎比较明显，拔出导管加压通气也可以的。
疑惑的是插着管能有哭声？目前没遇到过。。。

失默林

回复 1# 张洪松


    有产科的医院都应该有新生儿窒息复苏抢救流程，这个是非常实用的指导，每个产科、新生儿科医生、护士和麻醉科的医生护士都应该熟练掌握。
    大致流程如下：
    首先判断：新生儿出生后，首先应该了解：足月么？羊水清么？有呼吸么？肌张力好么？同时估计新生儿体重，这些都是判断新生儿情况的，指导我们进一步操作。
    接下来，根据新生儿的情况，如果情况好，心率>100次/分，呼吸好，但是没有哭声，只要轻拍足底或臀部，抚摸背部就可以了；如果羊水浑浊，那就要充分吸引呼吸道内的羊水，注意保持负压吸引压力<100mmhg，每次吸引不超过10秒，吸引的同时让同事在旁边用吸氧管给氧，一般也可以了；如果吸引后，新生儿心率好，但是呼吸不行，在吸引后就要正压呼吸了，如果正压呼吸的时间>2min，新生儿情况好转后需要置入胃管避免胃部胀气；如果新生儿心率60-100次/分，但羊水不是很浑浊，一般经过正压呼吸，也可以恢复，而一旦心率<60次/分，就要考虑胸外按压了；羊水胎粪样的新生儿，情况多比较糟糕，甚至无呼吸、心率<60次/分，不用考虑，直接使用喉镜挑起会厌，直接插管，负压吸引出气管内的浑浊羊水后再次插管，持续正压呼吸并行胸外按压。
    用药方面，心率<60次/分，经胸外按压后无明显好转，可以给予0.01%肾上腺素0.1mg/kg，脐静脉给药（一般这个时候都没有开放其他静脉通道），若脐静脉仍未置管，可以以0.3mg/kg气管内给药，用0.5ml盐水冲管，（0.01%肾上腺素配法：原液浓度0.1%，用10ml安瓿的盐水，抽去1ml，注入1ml肾上腺素即可使用），经抢救，若新生儿呈现低血容量表现，如皮肤苍白等，可以予以10ml/kg的盐水或者平衡液经脐静脉入，如静脉尚未开放，可以用硬针头经胫骨注入。纳洛酮方面，使用时以0.1mg/kg给予，一般如果没有使用阿片类药物，单纯无呼吸或潮气量不足，无需使用。抗酸的话，3ml/kg碳酸氢钠，视患儿情况给予。
    本来有流程图的，很简洁，我手上没有，只好随便打字了。
    具体到楼主的病例
    麻醉方面选择全麻，不晓得是否因为产妇的情况不允许，一般来说，剖宫产以椎管内麻醉为主，较全麻安全系数高。
    第三个孩子，Apgar评分2-3分，青紫，也就是心率<60次，呼吸微弱甚至没有，这个时候不需要面罩给氧了，也不需要拍足底试探，直接气管内吸痰后插管正压呼吸。
    已经气管插管了，如果孩子还能哭，那还真有鬼了，要么就是插错地方了。
    新生儿有反映，但是还不平稳的情况下，还是别拔气管插管得好，如果需要重插，对新生儿造成的损伤很大，可能会导致将来气管狭窄，而且不利于新生儿科的继续治疗。更何况既然需要面罩加压通气，那说明呼吸不好，也属于插管的指证。至于说有利于呼吸恢复，不敢苟同，请查阅拔管指征。
    面罩给氧和气管插管，没有说谁更好的，只能说哪个在什么时候最适合，气管插管虽然有效，但是可能会损伤气道，对于稚嫩的新生儿来说，也要具体去衡量利弊。
    对于一胎多胞的产妇，特别是胎儿窘迫的，要准备好足够的新生儿抢救器械，并尽量增加人手，包括药物也要配制好，随手可拿可用。
    楼主的医院，不知道是什么级别，不过看了下，对新生儿窒息复苏的抢救流程还不是很熟悉，建议在网上或者书中查询下，并强化训练，记忆中《现代麻醉学》第三版和《麻省总医院麻醉手册》第六版都有流程的。
    也有人提议说新生儿抢救不属于麻醉科的范畴，我自己也不想做，能省则省最好，但是麻醉毕竟涵盖了重症急救复苏的内容，而且在手术室内，随时增加新生儿科的医生抢救是不现实的。作为产科急救中心的一份子，高效地抢救新生儿，是我们责无旁贷的事情，一味地讨论责任归属没有意思，我们的责任就是在保障患者生命安全的前提下，通力合作，尽量让患者顺利出院。

XIONGZHI

楼主该 好好看一下（现代麻醉学），新生儿窒息这章。处理不及时。

张洪松

回复 3# 失默林

该麻友介绍的比较详细，也挺全面的。

    “面罩给氧和气管插管，没有说谁更好的，只能说哪个在什么时候最适合，气管插管虽然有效，但是可能会损伤气道，对于稚嫩的新生儿来说，也要具体去衡量利弊。”

这点我赞同。

张洪松

回复 4# XIONGZHI


   遇到这种情况你怎么处理？请教下。

XIONGZHI

1.全身发紫，无呼吸，Apgar评分在2-3左右。该病人首先是清理呼吸道，接着面罩人工呼吸，不行，立即插管，同时配合心脏按压，不要急到处理系带，注意保暖。注意人工呼吸要正确。
2.没有必要一直拍足底，病儿肺没有扩张，没有呼吸，何来反应。
3.呼吸道分泌物多，要及时清理，必要时就气管导管直接吸引，吸出后，再次插入导管。反复进行。
4.药物应用是其次，不作为首选。先解决呼吸问题是关键。

wyx267

面罩吸氧好，而且是手法控制呼吸最好。

wudawu

主次要分清楚，我们的责任是保障孕妇的生命安全，抢救新生儿有儿科医师。我们只是协助儿科医师抢救新生儿。

沙杨

我楼上的不可以这么说，医者仁心啊。

wyl206206

本人觉得气管插管比较好，第一，可以保证通气，第二，可以从气管导管吸痰。恢复呼吸后再拔管

yiran

我觉得还是气管插管好，等到患儿情况稳定了点再面罩给氧

susuzhu1999

气管插管之后还会有哭声么？？、