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优化容量治疗策略的探讨与争议

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发表于 2016-5-3 00:40:33 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
优化容量治疗策略的探讨与争议

容量治疗是围术期及各种重危患者管理的重要内容之一,其主要目的是通过维持恰当的血管内容量为患者提供充分的组织灌注与氧合,并避免不良反应。优化围术期及重危患者容量治疗策略,降低液体治疗相关并发症,可改善预后。近年来,容量治疗的相关理论及方法更新较快,基于每搏量(Stroke Volume,SV)与心输出量(Cardiac Output,CO)变化为基础的个体化目标导向液体治疗策略(Goal-Directed Fluid Therapy,GDFT)备受关注,同时其在术后快速康复(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)中的作用也日显重要[1,2]。由此引发如何评估容量反应性、使用何种液体(晶体或胶体)及如何有效实施GDFT的热议[3,4]。容量治疗涉及围术期管理中发挥主导作用的麻醉科医师在内的多个学科,必须熟练掌握因手术、创伤、麻醉等综合因素引发的相关病理生理改变,采取个体化液体治疗策略,最终使患者受益。

1围术期与为重患者容量治疗理论的探讨

目前关于围术期及重危患者液体治疗业界已经达成共识,即过度补液有害、容量不足无益、对患者的容量状况评估可能有误[5,6]。然而如何避免补液过度、容量不足及评估容量状况仍存在诸多争议。传统围术期补液方法通过估计术前液体缺失量与术中持续丢失量等指导容量治疗,补液总量主要包含生理需要量、术前液体丢失量、液体再分布、麻醉后血管扩张、术中继续丢失量[6]。既往关于手术患者由于禁食时间延长、肠道准备、出汗、尿量等持续丢失量而处于低血容量状态的概念及理论近年来受到挑战[7-9]。绝大多数患者术前存在轻度功能性血管内容量不足(200~600 ml),但并未产生临床意义[10]。这可能解释为什么预防性容量负荷对麻醉相关性低血压的发生率或严重程度并无特别明显效果[11]。当前关于围术期容量治疗的教科书及指导意见基本基于固定公式,依赖于体重与时间,同时根据手术创伤的大小进行适当调整,而这些与已知的生理学原则可能并不相符[5,6]。液体治疗效果的确切评估取决于患者按需增加血容量及其治疗反应性的共同作用。容量状况随患者不同而变化,受性别、体重、氧耗量影响[7,8]。麻醉后有效循环容量发生变化,术中液体转移至“第三间隙”的理论则备受质疑[9]。此外,围术期容量不足与非显性丢失量常估计过度。研究发现,在腹部大手术中,经皮肤、呼吸道及肠管暴露所引起的基础蒸发速度为0.5~1.0 ml·kg-1·h-1[12]。因此,有学者主张应降低甚至忽略“第三间隙”转移产生的补液量,同时降低术中非显性蒸发量所产生的补液量[5,9,13]。尽管如此,诸多教科书与指南仍建议,腹部手术应使用大剂量晶体液(5~7 ml·kg-1·h-1)维持术中循环容量[6]。此类指导性资料的改写尚需更多循证医学证据支持,临床治疗应根据个体差异、不同疾病、不同病情灵活选择。2011年液体治疗领域内来自7个国家的14名知名学者参加围术期液体治疗会议,并组成国际优化液体管理小组。2015年形成专家共识,认为低风险的门诊手术中,更开放的液体策略可能有益[5]。20~30 ml·kg-1·h-1的晶体液输注减少术后头晕、困倦、疼痛、恶心、呕吐及住院时间[14,15]。相反,接受大手术的患者,研究认为支持更严格的液体策略,特别是长时间手术,液体过负荷明显增加肠道水肿[16,17]。同时,该小组推荐,接受长时间或重要手术的患者液体维持量速度为1~2 ml·kg-1·h-1[5]。

2GDFT用目标参数的意义及局限性
容量反应性是指液体治疗后SV或CO随之变化的程度[6,18]。评估患者容量反应性对于避免容量过负荷至关重要。因此,需要判断患者实际的体内容量状况并建立相应策略。容量状况的评估主要通过血流动力学监测获得,取决于患者类型、面临问题及需要治疗的状况或希望达到的目标。必须明确,监测本身并不能改善预后,而通过监测获得的数据指导治疗则可改善预后。临床常用指导容量治疗的传统指标包括血压、心率、中心静脉压(CVP)、肺动脉阻塞压[Pulmonary Artery Occlusive Pressure,PAOP;即肺毛细血管楔压(Pulmonary Capillary Wedge Pressure,PCWP)]等[6]。然而压力间接表示容量负荷的指标作为围术期及重危患者容量治疗策略的终点指标准确性较低[19]。传统观点认为,CVP与右室SV直接相关而与左室SV间接相关,从而被广泛用于判断患者的整体血容量状态。但有研究表明,CVP与左室SV间并无相关性[20]。CVP作为全身容量需求反应性的参考指标缺乏充分证据支持,因此CVP及其变化率不能成为是否进行容量复苏的依据。经动脉插管入左心房及肺动脉漂浮导管测量PAOP评估左心前负荷的方法,虽能为判断心脏前负荷提供较为可靠的依据,但两者均通过以压力代容积方法间接反映心脏前负荷,具有明显局限性,不能预测容量反应性[6]。研究发现,监测机械通气患者心肺关系可预测其容量状态,提示可通过动态参数指导围术期容量治疗[21]。动态参数如脉压变异(Pulse Pressure Variation,PPV)、每搏量变异(Stroke Volume Variation,SVV)、灌注变异指数(Pleth Variability Index,PVI)等反映容量反应性的理论基础为机械通气时胸腔内压力变化引起前负荷与后负荷的相应变化。机械通气时胸内压力、肺内阻力增加,导致右室前负荷降低而后负荷增加。此时,吸气末左室前负荷增加,脉压与左室SV达到最高。呼气阶段血液通过肺循环的时间延长,导致左室前负荷下降及左室SV降低[21]。SVV、PPV是目前GDFT应用最广泛的目标参数,然而该参数的获得需要一定条件:潮气量大于8 mg·kg-1,正常窦性节律,右心与肺部关系正常等。而PVI与脉搏血氧体积描记曲线振幅(ΔPOP)则可通过完全无创的监测脉搏氧曲线变化预测容量反应性。以流量为基础的参数如SV与CO也较多的用于围术期GDFT[3]。动态参数主要存在四个主要缺陷[5,21]:①心律失常及自主呼吸时PPV、SVV无法准确预测容量反应性,此时可使用食道超声监测上下腔静脉变异度;②如果潮气量低于8 ml·kg-1,PPV、SVV、PVI的阴性预测降低,但如>13%时仍提示存在容量反应性;③胸壁顺应性明显降低时,所有指标阳性预测值降低,而腹腔内高压可能降低发现低血容量的可能性,但不会改变发生容量反应性时的预测值;④存在急性肺源性心脏病时,同时有明显的心室相互依赖,此时可出现矛盾的阳性PPV、SVV、PVI,导致液体复苏过度。经典GDFT策略常包括背景输注晶体液,间断输注胶体液以优化CO、SVV等参数,根据情况可增加血管活性药[1]。GDFT优化的核心为明确血流动力学目标及其监测方式。需要深入研究并制定标准的GDFT策略以达到标准化的结果,同样可帮助判断哪些患者从单纯补液中获益,哪些患者从补液联合血管活性药中受益,哪些患者从个体化或超常血流动力学目标中获益。国际优化液体管理小组认为SV最大化是绝大多数GDFT的基础。如果SV并未增加,则积极的液体治疗可能有害[5]。

3GDFT在ERAS中的作用
ERAS目前主要集中于轻症、中小手术患者,而GDFT则更趋向于在重危患者中的意义[2]。即便如此,GDFT仍通过降低并发症、改善预后等综合作用达到加速患者术后康复的目的,与ERAS的初衷一致。优化容量治疗策略是ERAS的重要组成部分,优化过程应贯穿包括术前、术中、术后在内的整个围术期阶段。术前优化的主要目的为让患者在到达手术室时处于最佳水合与容量状态。此时应避免禁食时间过久、常规灌肠等。研究发现,与更长禁食时间相比,术前禁食固体食物6 h、液体2 h安全并可改善预后[22]。因此,应鼓励患者术前2~3 h进饮清饮料。此外,择期腹部手术前肠道准备受到强烈挑战。事实上当前ERAS指南不鼓励结肠手术前常规肠道准备[22]。术中优化的目的为维持血管内容量正常,避免水盐摄入过度。因此,外科患者应建立个体化的容量治疗策略。低风险手术、低危患者提倡零平衡的补液策略,而大手术患者则推荐实施GDFT[5]。术后一旦患者可摄入液体,即应停止静脉补液,仅在存在适应症时考虑液体治疗。但GDFT并非限制性液体治疗,而是何时及如何实施容量治疗。部分GDFT补液量高于对照组,部分则低于对照组[1,3]。

4液体种类对GDFT的影响
目前关于容量治疗中液体选择的争议主要集中于使用何种液体、输入量、输入时机[4]。随着新型胶体与晶体的不断出现,关于晶胶之争逐渐转变为电解质成分与胶体颗粒大小及组成间的差异对预后的影响。然而不同临床医师、医院、地区及国家变化很大。来自英国、中国及澳大利亚的医生主要使用胶体液治疗(55 %至70 %),而美国只有13 %的临床医师使用胶体液治疗低血容量[23]。当前胶体主要有白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖苷[4]。白蛋白具有良好的扩容效果,但其属于血液制剂且价格昂贵,用于严重创伤性脑损伤患者可增加死亡率,临床应用受到限制。而其余三种人工合成的胶体液则具有明显的经济优势。其中羟乙基淀粉的应用近年来备受争议[24]。手术和/或创伤及脓毒症患者,因其血管内容量状态、心血管功能、毛细血管渗漏程度、受累器官数目及功能、全身炎性反应程度等不同,表现出对羟乙基淀粉不同的治疗效果。研究发现,羟乙基淀粉用于危重病尤其是脓毒症患者可增加死亡率,同时肾替代治疗的几率增加[25]。值得注意的是,脓毒症患者使用羟乙基淀粉的不良反应存在夸大报道的可能,其使用时间及剂量均明显高于手术患者。相反,围术期GDFT将羟乙基淀粉用于容量复苏,使用剂量及持续时间均较短。因此,将脓毒症患者中使用羟乙基淀粉产生不良作用的结论推及手术患者,可能未必恰当[26]。因为手术损伤后3~4 h微血管通透性达到峰值,手术时间长短因此与毛细血管漏出及水肿增加有关[27]。围术期患者甚少出现毛细血管渗漏增加,因此可能较脓毒症患者更易从胶体液中获益。然而,如果手术时间较长,微血管通透性达到高峰,也提示应警惕补液过多产生的组织水肿,此时更应采取GDFT策略指导容量治疗。GDFT围术期患者一般输液量较少,而脓毒症患者补液量更大。提示早期脓毒症患者使用GDFT因其生理学进展更易出现液体分布及血管扩张,而手术患者因不同麻醉药、血管收缩药及术中低温等综合因素导致血管收缩。晶体液包括0.9 %氯化钠、乳酸林格氏液及其同类液体哈特曼氏液、平衡液(如Plasma-Lyte,Normo-Sol)[4,6]。乳酸林格氏液和哈特曼氏液为低渗液,可导致脑水肿,不适于神经外科手术及头部创伤患者。平衡液通过乳酸盐、醋酸盐或葡萄糖酸盐代替溶液中的氯化物和碳酸盐,维持电化学中性状态。大剂量使用后发生代谢性碱中毒和低张力状态,不适合碱中毒和低氯血症患者(如严重呕吐)的液体复苏,长期临床结果尚不清楚。大量输注0.9 %氯化钠可导致高氯高钠性酸中毒,最终导致急性肾功能损伤,尤其是肾小球滤过率降低与免疫功能下降。目前GDFT策略多在维持阶段使用晶体液,主要为乳酸林格氏液等“平衡液”,也与液体治疗的基本原则相符。

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