妊娠足月合并哮喘急性发作剖宫产麻醉

望海石

   本人所在医院为县级基层妇保院，昨晚产科收一妊娠足月产妇，疤痕子宫，孕2产1，孕39周，晚上已进食饱胃。无高血压，糖尿病史，既往有哮喘病史，但较少发作，入院时哮喘急性发作，喘息、气促、胸闷、呼吸困难，产妇大汗淋漓，端坐位不能平躺。心率120-130次每分钟，血压130/70mmHg,呼吸25次/分，双肺布满哮鸣音，双下肢无水肿。因产妇无自备吸入喷雾剂，入院后内科会诊后给予吸氧，氨茶碱+地塞米松静脉点滴，布地奈德雾化吸入等治疗，治疗约2h后，产妇症状只有轻微改善，胎监显示胎儿心率增快，有胎窘迹象，产科通知麻醉值班医师会诊，会诊后症状如前所述，产妇仍不能平卧，产科想在硬膜外麻醉下行剖宫产，麻醉科拒绝，拟在插管全麻下行剖宫产。但是和家属交代病情的时候产妇本人拒绝手术，鉴于哮喘状态无明显改善产科、家属、产妇商量后决定转上级医院。手术未能做成。在此就此病案向各位同仁请教：此产妇合并哮喘急性发作并未得到明显改善情况下的麻醉方式选择，术中处理？以及术后复苏处理要注意哪些问题？    本人基层医院无喉罩、无ICU。如有喉罩情况下全身麻醉应是理想方法，请各位同仁给予好的建议。

csea2010

首先得问一下病史，看看有没有过敏原的接触，如若系妊娠的原因，如此椎管内麻醉的选择也无不可，但是得注意麻醉平面的控制，否则可因交感神经的阻止过广产生低血压或者诱发气道痉挛而加重哮喘的缺氧症状，危及母婴的安全
若选择全麻，重点的注意插管时可能诱发的支气管痉挛而加重哮喘的缺氧症状和反流误吸的危害，术中注意麻醉深度的控制以防应激过高，气道分泌物的控制，整个围术期应禁用有组胺释放的药物。不管哪种麻醉均需得注意血流动力的波动和应激反应对处于此种病理状态下产妇的可能的进一步的损害。
备好抢救药物和做好新生儿复苏的准备

amber11111

椎管内首选，椎管内对哮喘是有好处的。很多文献报道胸段硬膜外可缓解哮喘；
注意维持血流动力学，控制平面在T6左右；
若哮喘的常规药物无效时可使用小剂量的肾上腺素，若复合肾上腺素后血压过高可使用适量的合贝爽；
喉罩禁忌，由于孕妇的胃肠蠕动减慢，即使是禁食的产妇也有误吸的风险，更何况饱胃？曾有禁食产妇喉罩发生误吸的报道，可查阅丁香园陶教授；
个人己见，仅供参考。

麻醉魅力

产妇合并哮喘在麻醉选择上首先考虑：椎管内麻醉。全麻次之，局麻最后。理由在这里不比多说了，椎管内麻醉血流动力学稳定，对呼吸循环影响较小，且无呼吸并发症。全麻要考虑：插管，肌松，接麻醉呼吸机，镇痛，要考虑对呼吸的影响较大，如果全麻中发生哮喘处理起来更为复杂。
   了解一下产妇的呼吸系统变化：在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间功能余气量减少了15%左右，这主要是由于子宫增大导致膈肌上抬的结果，这样就导致氧储备能力明显减少，在妊娠期间孕妇的呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。如全麻气管插管要求熟练轻柔。
    要做椎管麻醉，非急诊应积极处理哮喘发作，控制病情，如果是饱胃患者，应下胃管，避免误吸，首先考虑硬膜外麻醉，备好舒喘灵等相关处理哮喘的气雾剂，备好血管活性药物及激素。充分保证血流动力学的稳 定状态。椎管麻醉好后，应用地塞米松或甲强龙等，施术要求平稳，速度要快，操作轻柔，如发生哮喘给予上述基本治疗外，加大氧流量，应用氨茶碱，如胎儿娩出后，可按哮喘处理。如重症哮喘：建议救产妇生命第一，生命体征稳定。再考虑手术情况。个人愚见，见笑！

望海石

谢谢各位的发言，当时也考虑过使用硬膜外麻醉，但是产妇急性哮喘的重症症状只有轻微改善，不能平卧，平卧后呼吸困难症状加重，若麻醉平面上来以后，对呼吸有影响，就考虑放弃椎管内麻醉考虑全麻，至少呼吸更好管理，而且以前没有碰过这种重症哮喘没有改善的情况下行剖宫产麻醉，心里没底！

lmh322

不排除合并心衰可能，。

jianghongmei

哮喘不能平卧，怎么能做椎管？？？全麻是对的，但是要插管，不能用喉罩。

guiwn1970

产妇合并哮喘在麻醉选择上首先考虑：椎管内麻醉。全麻次之，局麻最后。理由在这里不比多说了，椎管内麻醉血流动力学稳定，对呼吸循环影响较小，且无呼吸并发症。全麻要考虑：插管，肌松，接麻醉呼吸机，镇痛，要考虑对呼吸的影响较大，如果全麻中发生哮喘处理起来更为复杂。
   了解一下产妇的呼吸系统变化：在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间功能余气量减少了15%左右，这主要是由于子宫增大导致膈肌上抬的结果，这样就导致氧储备能力明显减少，在妊娠期间孕妇的呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。如全麻气管插管要求熟练轻柔。
    要做椎管麻醉，非急诊应积极处理哮喘发作，控制病情，如果是饱胃患者，应下胃管，避免误吸，首先考虑硬膜外麻醉，备好舒喘灵等相关处理哮喘的气雾剂，备好血管活性药物及激素。充分保证血流动力学的稳 定状态。椎管麻醉好后，应用地塞米松或甲强龙等，施术要求平稳，速度要快，操作轻柔，如发生哮喘给予上述基本治疗外，加大氧流量，应用氨茶碱，如胎儿娩出后，可按哮喘处理。如重症哮喘：建议救产妇生命第一，生命体征稳定。再考虑手术情况。个人愚见，见笑！

chenquanjinyi

我认为患者做硬膜外麻醉会更适宜点，但一定的注意麻醉平面，如果不是饱胃患者可以试一下喉罩的

麻行12

产妇不能平卧，呼吸困难，椎管内麻醉似乎牵强，如果药物能使病情缓解后才首选椎管内麻醉；如果必须立刻终止妊娠可以插胃管后行气管全麻。

王朝阳

局麻吧，什么也不影响，

贝贝的泪珠

如此紧急的情况下，产妇本来因为哮喘不能保障很好的呼吸功能，如果首选椎管内麻醉，不是更加危险。选择全麻应该是相对安全，而且不能用喉罩，应该气管插管。

yang820428

坐位椎管内麻醉也可考虑，只是有时候，胎儿娩出后，呼吸功能变得越来越差，可能合并心衰，不得已插管。

青青草原

应该先控制哮喘，然后用椎管内麻醉，如果直接用全麻，有些病人哮喘用肌松药是不能缓解的，病人通气困难。