漂浮导管教学视频(新英格兰杂志)

论坛助手 · 发表于 2014-2-26 10:04:30

　　Christopher R. Kelly, M.D., and LeRoy E. Rabbani, M.D.N Engl J Med 2013; 369:e35December 19, 2013DOI: 10.1056/NEJMvcm1212416
　　肺动脉漂浮导管有助于众多心血管疾病的诊断和管理。新英格兰杂志出品的该视频详细演示了肺动脉漂浮导管的置入和使用。

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论坛助手 · 发表于 2014-2-26 10:08:33

　　扩展阅读： 徐国海：肺动脉漂浮导管的存与废——从围术期的角度

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2014-2-26 10:06 上传

目前关于Swan-Ganz导管的争论主要存在于危重病患者的治疗领域。一些研究认为，使用漂浮导管与更高的死亡率和使用更多的资源有关[2]，或者说它既不提高生存率，也不降低住院天数[3]，美国最新的一篇对2001至2008年的成人ICU的患者研究表明，总体Swan-Ganz导管的使用及在ICU置入的漂浮导管的比例均有显著下降，而且Swan-Ganz导管的使用主要发生在外科及教学医院（即在SICU）。非外科ICU及其患者对这一技术的去除趋势比较明显[4]。

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2014-2-26 10:09 上传

南昌大学第二附属医院麻醉科主任

一、Swan-Ganz导管用于心脏手术

　　最初对于急性心肌梗死的患者，基于血流动力学变化的概念性框架管理模式深受住院医师们的欢迎，而且由于在床边即可通过漂浮导管对一些心肌梗死患者的主要并发症（如心源性休克，急性二尖瓣返流等）进行精确诊断，并且这些血流动力学监测又可加强对并发症的管理[1]，使Swan-Ganz导管在这一领域迅速得到推广。但由于近年治疗学的进展，漂浮导管在急性心肌梗死患者的治疗中似乎不必需了。人们研究发现，漂浮导管的使用并不能降低死亡率[5]，相反，一些新的方法与之相比，似乎更有优越性，如Fukuda Y等人发现一个新的多普勒超声心动图指数(s'-T)÷E/e'｛三尖瓣环的收缩期速度［tricuspid annulus velocity at systole(s'-T)］，左室舒张早期峰值速度［peak diastolic early velocity (E) of left ventricular］，二尖瓣环的舒张期纵向峰值速度［peak diastolic longitudinal velocity (e') of the mitral annulus (E/e')］｝与漂浮导管相比，在对急性心肌梗死患者不利转归的预测方面更优越[6]。同样，Swan-Ganz导管的一些并发症也为人们所担心，如Jeanneteau J等发现在心脏手术后的第90天，在放置漂浮导管的颈内静脉中超声检查常可见到血栓的影像[7]，而其他如在心脏手术中因漂浮导管引起的右心室穿孔、打结、肺动脉破裂等也见报道[8]。甚至曾有在行心脏手术并置入了Swan-Ganz导管的患者中在同侧的颈动脉鞘可以出现疤痕组织形成的报道，在行颈动脉内膜切除术的时候有更高的并发症的发生风险[9]。

　　在不停跳的冠脉手术中，连续、及时、准确的血流动力学参数变化的监测仍然是必需的，而漂浮导管与其他的方法（如NICO）相比，NICO虽能更迅速地探测CO，且两者都可靠，在一些患者中，SvO2则是最快的指标[10]。

　　当然，也有一些支持Swan-Ganz导管的报道，对于心脏手术后早期循环不稳定的患者的容量管理，血管活性药的使用及循环支持等方面，漂浮导管任然还是一个非常有用的工具[11]。另外，在心脏移植手术的评估中，Swan-Ganz导管仍然是评估肺血管阻力及反应性的主要方式，对于怀疑肺高压的患者，右心置管对于指导治疗仍然必须[12]。近期人们还发现在小切口心脏手术中Swan-ganz导管在超声心动图帮助下，可作为教学工具来训练放置冠状窦导管的一些必须技能，而后者对于逆行灌注的管理是必需的[13]。

二、Swan-Ganz导管用于移植手术

　　在肝移植手术中，肺动脉导管仍然被广为应用，但也存在一定的并发症。人们一直在探索新的监测方法，对于原位肝移植手术的患者，通过FloTrac/Vigileo系统获得的CO与通过漂浮导管的热稀释法测得的CO一致性较差[14]；Marcelino P等人对肝移植患者的血流动力学参数采用经胸超声心动图和Swan-Ganz两种方法进行比较，发现两种方法在CO和CVP方面有较好的相关性，但在肺毛细血管楔压和肺动脉收缩压方面则相关性较差[15]；而Hori T等人对活供体肝移植患者采用无创的脉动色素浓度测定法与通用的漂浮导管相比，发现通过它测得的CO与漂浮导管测得的CO有很好的相关性，作为一种无创的、简单和即时的方法对于硬变的活供体肝移植患者有它的优越性[16]。

　　由上可见，虽然新的方法可能具有一些优点，但与Swan-Ganz导管相比，数据的一致性还不是很理想，还不能完全取代漂浮导管在肝移植手术中的地位，同时漂浮导管所测的数据还可以经进一步分析加以利用，如肺动脉漂浮导管所测数据在肝移植手术中被发现和B型利尿钠肽（通常被用来预测心功能衰竭等）的浓度显著相关，这对于加强B型利尿钠肽在肝移植手术肝衰竭患者的心脏系统和血容量超载方面有很大的意义[17]；同样有研究发现利用肺动脉导管测得的数据可用来分析暴发性肝衰竭患者的疾病严重程度，他们发现全身性血流动力学的改变和肝病的严重程度显著相关，而肝病的严重程度又和术后再灌注综合征显著相关[18]。这说明在肝移植手术中，Swan-Ganz导管仍然作为一个“金标准”在使用，虽然它也存在一些可能的并发症。

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2014-2-26 10:07 上传

三、Swan-Ganz导管用于肺移植手术

　　漂浮导管在肺移植手术同样可以提供可用的数据，行肺移植手术的患者一般都伴有肺动脉高压，通过漂浮导管对肺动脉压力的评估，可发现移植术后早期移植物的无功能并对预后做出估测[19]。Yamamoto H等通过对单肺移植术后Swan-Ganz导管提供的肺循环参数进行分析，发现左肺动脉血流和组织学改变和急性排异反应的早期阶段紧密相关[20]。目前对肺移植术Swan-Ganz导管的应用仍受到广泛认可。

　　用于多脏器移植术：在动物实验和临床的多脏器移植术中，血流动力学的监测采用了Swan-Ganz导管，而血流动力学参数的调节和稳定也一定程度上能反映移植术的预后[21]。

四、Swan-Ganz导管用于其他手术

　　Swan-Ganz导管在其他手术中主要用于一些伴随有心脏疾病或其他严重循环系统障碍的患者，如用于艾森门格综合征的非心脏病手术患者的血流动力学监测[22]；在产科手术中，对于一些伴随有心脏疾病的产妇，通过漂浮导管进行液体管理和心脏机能的管理[23]；Ji Q等还报道了Swan-Ganz导管在评估高龄患者的接受腹膜后和经腹膜腹腔镜手术中血流动力学监测中的使用[24]；作为Swan-Ganz导管的一种衍生用法，有报道关于使用Swan-Ganz导管阻塞同侧的支气管以治疗新生儿单侧巨大肺间质气肿，他们通过阻断新生儿病侧支气管主干以进行单肺通气[25]。

　　胸部手术的麻醉也是一个对心脏和循环影响相对较大的领域，Rocca GD等对肺动脉导管，经食道超声心动图及经肺指示剂稀释技术作为前负荷监测装置在胸部麻醉中的应用作了比较，认为对于肺高压和肺移植术的患者，漂浮导管是基本；而经食道超声，由于对操作者经验的依赖性，低可重复性及高价等因素阻碍了它在临床的推广；当经血管容量管理作为首选目标时，经肺指示剂稀释技术是一个新的选择[26]。

五、趋势

　　鉴于在漂浮导管上的一些研究结果和最近的争议，欧洲心脏病学会在急、慢性心衰的诊断和治疗指南中降低了漂浮导管在血流动力学不稳定且对传统治疗没有反映患者中的推荐度，美国心脏病学会在慢性心衰的指南中也调低了肺动脉漂浮导管在难治性的终末期心衰患者中的使用指征[12]。但对漂浮导管的使用仍然没有最终的结论，特别是对一些特殊患者的围术期使用情况，目前仍需要一些更有力的资料。如果严格掌握了适应证，且相应的操作人员具有足够的经验，它仍然是一个非常有用的工具。(门诊杂志)

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hljhlj · 发表于 2014-2-27 15:53:24

请问密码是多少？

kimikong0051 · 发表于 2014-3-2 16:11:21

精辟，不过现在用的越来越少了。

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[麻醉视频] 漂浮导管教学视频(新英格兰杂志)

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