联合腰麻硬膜外阻滞致马尾综合征情况分析

李任

联合腰麻硬膜外阻滞(CSEA)致马尾综合征情况分析
冯政武 胡雨林
解放军425医院,海南三亚
关键词：CSEA 布比卡因 马尾综合征
阻滞等。主要用于门急诊手术，下腹部、盆腔、下肢手术的麻醉及多种镇痛治疗，其可联合腰麻硬膜外阻滞(CSEA)应用非常广泛，其优点是作用快，阻滞完善，用药少和连续能存在的缺点包括增加腰麻失败率，硬外药液进入鞘内，硬膜外导管进入鞘内和降低硬膜外试验剂量的可靠性。作者日前观察到在行CSEA后致马尾综合征一例，现结合病例分析如下：
1.病历摘要：
患者女，40岁，2006年3月17日因突发下腹部疼痛3小时急诊入我院，入院诊断为宫外孕，急诊行破腹探查。入院检查：神智清楚，痛苦面容，心肺正常，血压：100/55mmHg。心率110次/分，下腹部有压痛反跳痛。阴道后穹隆穿刺有暗红色不凝血，B超示腹部有液性暗区，尿，血清β-HCG均阳性，患者出凝血时间正常，无脊柱畸形及外伤史，入手术室后，快速输入贺斯，患者左侧卧位，行L2-3硬外直入法穿刺，顺利穿破黄韧带后，用玻璃管测压法提示穿刺针已进入硬膜外腔，观察无脑脊液流出，用25#腰麻针刺穿硬脊膜，回抽见脑脊液，缓慢推入含布比卡因15mg，麻黄碱5mg的重比重的混合液1.2mg，患者主述左腿麻木后拔出腰麻针，向上硬外置管3cm，平卧一分钟后，患者自觉呼吸困难，恶心，血压降至76/35mgHg，吸氧，给予麻黄碱15mg，患者血压回升，自觉好转。测定平面达T6水平。遂开始手术，术中输血600mL，手术顺利，手术费时200分钟。术中硬膜外给2%利多卡因10m，阻滞完善，术中未给其他辅助药，术毕时硬外给吗啡2mg镇痛，安返病房。术后4小时患者下肢感觉恢复，但会阴部仍觉麻木，下肢无力，48小时后无好转，拔除尿管后患者不能自行小便，腰不痛。CT示硬膜外无血肿，神经内科会诊为“马尾综合征”给予高压氧等治疗一周后，患者病情有所缓解，但下肢仍无力，不能下床行走。
2.病情分析：
联合腰麻硬外阻滞(CSEA) 是一种起效快速效果确实，且可满足长时间手术的麻醉方法，它兼有腰麻和硬膜外阻滞的优点，同时也不可避免地兼有了腰麻和硬膜外阻滞的缺点。腰麻对循环干扰大，时间短，但阻滞完善，肌松好，阻滞快，对老年和低血容量患者有一定风险，而硬膜外麻醉作用时间长，平面好控制，循环干扰相对较小，但常出现镇痛不全，肌松欠佳，有全脊髓麻醉的危险。以往腰麻针>24G，麻后头痛(PDPH)很常见，现在改进为<24G，PDPH发生明显降低，利多卡因早期用于腰麻时，腰麻后短暂形神经症状（TNS）发生率约20%，以后布比卡因成为了利多卡因的替代品，TNS发生率也下降明显。连续腰麻(CSA)应用于临床后屡见CSA导致马尾综合征的报道，所以现在很少有医院再实行CSA麻醉。连续硬膜外镇痛（PCEA）后由于药液有可能渗透入蛛网膜下腔，偶见麻醉恢复延迟的报道。但CSEA致马尾综合征的病案，作者搜索文献未见报道。
马尾综合征是CSEA严重的并发症，处理不好将给患者带来极为严重的后果。其发生的和麻醉学相关的机制目前还存在争论，一般认为至少有下列五条：1、局麻药的神经毒性作用，2、药物分布不良，某节段药物浓度过高，3、向尾端置管增加了局麻“池”，4、无菌性或有菌性蛛网膜炎，5 脑脊液(CSF)流失过多。

由于CSEA后马尾综合征的发生有其不可预料性和严重性，经典麻醉学认为一般可以采用以下防治措施：
1、 由于肾上腺素(NA)的强烈收缩血管作用，有可能使马尾神经血供受限，所以腰麻药中要谨慎使用NA或改用麻黄碱等其他药来延缓局麻药的吸收及防止血压下降。2、 如神经阻滞不良或范围过小，应改变局麻药的的比重，变更体位，而不是反复增加局麻药，避免用高浓度利多卡因和丁卡因。3、注意头向置管，硬膜外导管不宜太细或太硬，以免误入蛛网膜下腔，置入深度不宜超过4cm，避免导管方向错位，头高脚低位5°-10°减少局麻药“池”形成，避免局麻药在骶尾部过于集中。4、硬膜外穿刺时，尽量避免穿刺硬脊膜，防止大量CSF流失，同时注意无菌，防止椎管内感染。
参考文献：
（1）包得明，临床麻醉学 蛛网膜下腔麻醉恢复延迟的报道2005年6月，
（2）Spencer S。Suan B。Currengt issues in spinal anesthesia Anesthesia 200 55： 42
（3）De Andres J，Valia JC，OlivaresA et al。Congbined spinal-epidural techniques。Anesthesia，2000，55： 42
（4）黄绍农，曾邦雄 临床麻醉新理论和新技术2003年7月

小麻将123

学习了，二甲医院可能 出现这种病例，因为病例少，操作机会少，一旦出现没有及时补注治疗，照成严重后果。