麻醉医生手记——“率”与“律”的平衡

小麻生

　　日常麻醉当中，麻醉医生最敏感的就是“生命体征”，而对生命体征中最敏感的指标应该是“心跳”。我这里说的“心跳”应该包括“心率”和“心律”两个内容。“心率”，是指心脏跳动的频率，用每分钟跳动多少次（即：次/分钟）表示，而“心律”则是指心脏跳动的节奏是否有规律、齐整。这个“率”和“律”看似简单，实际上代表的内容还是很复杂的。比如正常心率应该是每分钟跳60~100次，低于60次称为“心动过缓”，高于100次称为“心动过速”。先说“心动过缓”：经常运动的人心脏会变得很强健，跳动得很有力但频率比较慢，这种情况被称为“运动员心脏”，一般不认为是病态。但如果有的人心脏中主管跳动的叫做窦房结的部位出现病变的话，心率也会变得很慢，那就属于疾病了，被称为“病态窦房结综合征”，由于心跳缓慢，可能导致心、脑、肾等重要脏器供血不足；多数老年人由于迷走神经兴奋性高，迷走神经是使心率减慢的神经，也会出现心动过缓的表现。再说“心动过速”：人在紧张或应激的时候，交感神经系统会释放一些兴奋性的递质使心跳加快，好给肌肉和器官提供更多的能量，但心跳加快的时候，心脏的做功增加、收缩增强，结果会使得心肌对于的氧气的需要量和消耗量增加，这会对那些有冠心病的人和老年人产生不利影响，因为这些人的心脏供氧本来就不如正常人好，心跳加快时就会更加的不好，会因此出现心律紊乱、心绞痛、甚至心肌梗塞、心跳突停等。

　　昨天我麻醉的是一位80岁的老先生。老先生二十多天前刚做了直肠癌手术，手术后，本就有前列腺增生的他越发的排尿困难以至于不能排尿了，急需要做前列腺的切除手术。三天前，他已经推进手术室准备手术，当时监护心电发现老先生的心率是65次/分钟，有房性早搏。硬膜外麻醉以后，心率下降到55次/分钟，麻醉医生为了提高心率给他静脉注射了0.5mg的阿托品。阿托品可以使心跳加快，但这个老先生的心电并不是像麻醉医生希望的那样加快，而是在加快的同时出现了心房纤颤（我们简称为房颤）！房颤是一种老年人高发的心律失常，这是由于老年人高血压、冠心病的发病率比较高的关系。 出现房颤对于老年人是很危险的，由于心房失去了正常跳动的节律和协调性，不能正常收缩，也不能把血液正常的送入心室，导致心室的搏血量减少正常量的四分之一至三分之一，而且心房中不能正常搏出的血液会在心房中淤滞并形成血栓，如果血栓脱落会栓塞在重要的组织器官造成严重的并发症甚至死亡。这个老先生之所以出现房颤，原因应该是他的心房原本有一些不正常的节律点，在阿托品和麻醉药的作用之下，心率和血压都有一些较明显的改变，供血不良的心房肌肉就出现了“各自为政”的乱跳。出现“状况”之后，麻醉医生很快给予了处置：静脉注射“西地兰”和“胺碘酮”等治疗，与手术医生及家属协商之后，当天的手术推迟了。由于老先生急待手术解决排尿问题，经过三天治疗，就又进了手术室。这次的情况与上次又有所不同：心律已经恢复为正常的“窦性心律”，但由于治疗药物的作用，心率只有50次/分钟。我的计划是：低位硬膜外麻醉、充分镇静、维护循环稳定、保护心率和心律。

　　硬膜外穿刺很顺利，阻滞范围控制得很理想；用强效短效的丙泊酚镇静，老先生安静的睡了，但心率却又有所下降：40次/分钟~42次/分钟！这时就出现一个问题：心率很慢，处置还是不处置？考虑再三，我的决定是“不处置，密切观察”，理由是：现在的心动过缓有三个原因：1、治疗房颤药物的作用；2、硬膜外药物的作用；3、镇静的后果。鉴于上次麻醉过程注射阿托品的结果，再使用阿托品来提高心率很难肯定不出现再次房颤；现在虽然心率很慢，但节律很好，应该仔细维护；如果心率继续下降，我准备了比较缓和的“多巴胺”，用于提高心率和血压。手术开始了，手术医生用等离子电切术一点点的切除增生的前列腺组织，大袋大袋的等渗盐水快速的充盈和冲洗着膀胱，病人很安静，我不眨眼的观察各个方面的状况没有一丝松懈。一个多小时后，由于大量盐水的冲洗带走了热量，病人的体温有所下降，如果体温过低也会引起心律失常。我把温箱中预热的温盐水袋放在病人的腋下、体侧、颈部。病人的心率下降到38次/分钟，血压也下降到100/60mmHg，我开始注射小量多巴胺，血压和心率有所回升。两个多小时后手术结束了，停止注射丙泊酚和多巴胺，老先生很快清醒了，心率上升到45次/分钟，血压120/80mmHg，体温也有所回升。今天是术后第一天，我去看望老先生，他的状态很好：血压稳定，心率50多次，节律匀齐。

　　通过这个病例，我们应该认识到所谓“心率的正常范围”是一个相对的概念，不能一概而论。对于每个个体来说都有个体的特殊性，针对一个个体，如果去刻意的追求某一个“率”，可能就会破坏另一个“律”，而在“律”与“率”之间寻求平衡才是我们应该追求的目标。

(聪明鸡原创博客)

魏铁钢

人的心率下降到38次/分钟,,多吓人啊..我一般最低限度47~48次.

张许霞

确实要因情况而定.现在镇静可用右美托咪啶了.

业家兴

用已丙肾是不是更好一点。请赐教。

liyi200600

你用右美试试，你不怕心率更慢你就试试，不要忘了右美的主要副作用就是心动过缓与窦性停搏啊，一旦要是心脏停跳了，你就麻烦了不是嘛。还有这种情况下可否把丙泊酚停掉试试，麻醉平面很好的情况下不镇静怎么了，安全第一嘛。您说呢？

hawk8009

楼上说的对啊  我也想问一下 异丙肾能用啊