腰联合麻醉遇到的问题

小地主

患者，21岁。身高150厘米.剖腹产，血压145/93，腰联合麻醉。
。L3-4穿刺成功后推注0.5%布比7毫克，推注时间约为1分种后置管平躺。测血压114/60，1分钟后患者有恶心呕吐症状测血压90/45，而后感到胸闷气急，测平胸3血压70/40给麻黄素10毫克静推面罩吸氧后好转。手术顺利，麻醉尚可。请问各位老师我推药速度快了吗?药量大了吗？

xhxnmf

推注1分钟的时间应该不短，看来是比较长哦！----L3~4穿刺，推0.5%布比7毫克，持续1分钟，这样推药速度能上到T3吗？值得怀疑！
血压下降厉害关键因素是患者的体位，最好腰麻后左侧倾斜30°，或者右臀部垫高，适当加快输液，以预防。

陈云

请问是腰34吗？腰麻针的针孔向头侧吗？推药速度有点慢，体位左倾30度，预防用麻黄碱12到15毫克

lkzyh

平面高低是不是与身高也有关联呢？

迟来的爱

可以肯定的说和你推药的速度是没有关系的，我这联合麻醉（针内针）也是L3`4   一般布比卡因8···10毫克左右，稀释到2毫升。我的速度很少低于20秒，每次要是超过30秒，手术没要不喊叫的（怎么头低位这平面也是上不来的）

小地主

我推的是原液没有用脑脊液稀释有关吗

dgy5860

产科病人本身平面就不易控制哈！

wangbuguo

能够确定定位准确吗？我想L3-4，药量布比7mg，等比重，推药速度1分钟，不会升到T3的。床的位置怎么样？仰卧位低血压的可能性比较大。

rabbit37c

首先这个病人身高150，应该比绝大部分病人用量要少点大约比一般产妇少5%-10%（布比我没使用过所以不能说到底是多是少）
其次推注时间1分钟后至管应该速度很正常，但是看你这个样子应该是产妇发生“仰卧位”了
对于这个病人我觉得你也不必纠结是多了还是是少了。因为发生仰卧位我个人觉得跟很多因素有关系，比如你腰麻用的药物，打的间隙，缺口方向，还有你麻醉前有没有给产妇快速扩容。（以下是我个人经验）还有产妇你看看她的腹型是不是很松弛的，跟大不大没关系。还有我觉得温度也有关系。
不要去根据身高什么就可以定出一个经典剂量，跟很多因素有关系。现在用联合不够可以硬膜外加，再不够可以改全麻（当然不能老改），稍微过点可以用点血管活性药。我想再有经验的麻醉医师也不可能不会出现这种情况，只是能让这种情况少发生。需要在平时多总结给自己一套完美的方案。

高山平原

产妇本身有的就不能平卧，平卧就胸闷，麻醉后自然血压下降就胸闷，还有床的情况及药液配制都可能影响产妇平面

小地主

感谢各位老师精彩点评，L3-4，缺口向头 ，0.5%布比没有稀释，推的是原液，有关系吗？我推药比较慢，平面上升这么高，请问各位老师以后怎样避免？顺便说一下，床是水平位的，这个产妇50分钟腿脚能了不过手术己结束了

baoding252

如果用轻比重药液会对循环影响小一些，不妨试一试。

skitch

我也来说几句吧（以下纯个人经验，没有查到太多相关循证支持，属自己不断摸索的属于自己的最佳方案。）

剖腹产病人腰硬联合，像你说的这种情况，随时都可以发生，不管你有多注意，推注再慢都可能会发生。但是，适当的注意一些细节，发生率可以减低非常多。

影响因素①身高、体重②血容量③体位④穿刺点⑤用药（浓度、比重、容量、推速）

解说：
①身高、体重——个人方法：一般身高≥155cm，用药0.75布比卡因1.5ml（11mg），身高≤150cm，用药0.75%布比卡因1.2ml（9mg），150~155cm的看着办，介于其中吧；总体高不超过1.5ml（11mg）（因为不需要），低不低于1ml（因为我不放置硬膜外管，必须保证麻醉效果）。再说体重，肥胖病人适当减少用药。肥胖病人发生低血压的几率比一般人高很多，以前做时候基本一个肥胖一个掉血压，减少用药是个不错的办法。

②血容量：其实要真去评估她的血容量真心不容易，很难急诊剖宫产都去做那些个检查，所以个人方法，只简单看术前禁食情况，凡禁食≥5小时，麻醉穿刺前一定至少给补充500ml晶体液（个人也基本不用胶体，500ml很快滴啦，不用等很久，18G套管针），之后再行穿刺，＜5小时看着办:lol 。

③体位——这个应该说大家都知道，但有真心去关注的估计不会太多，你的病人我的估计应该是头低位下推注给药的。个人做法：穿刺开始前调好手术床，头高位，约5~10°即可，下面会说的我的推速很快，然后很快平卧后，手术床调成头低位，约5~10°，5min后手术床调成0°。

④穿刺点——个人做法：没有第二选择的选择L3-4，除非穿刺失败选择L2-3（如果是L2-3穿刺，那做法就是另一种了比如缓推局麻药等等，有机会再说）反正就这两个点，还没穿刺失败过，没选择其他穿刺点过。

⑤用药——国内也就这个药用于蛛网膜下腔了，进口的罗哌卡因我们没有，没用过。个人做法：0.75%布比卡因用脑脊液稀释至≤0.5%（比如1.5ml就稀释至2.3-2.5ml，1.2ml就稀释至1.8-2.0ml），为等比重液，（不推荐使用生理用水或注射用水稀释），推速L3-4间隙使用快推，我的推速在15s以内，一般都在10s内啦，各1/3溶液，分别快-缓-快推注，整体都比科室其他人快。
就是这样喽，做下来平面基本都是T6水平，在取出胎儿时按压腹部时病人也不会难受，术中也不会有明显牵拉反射等等

最后简单说一句，遇到你说的血压骤降、恶心呕吐等等，我的第一步绝对是先把手术床调成头高位，这样做是为了避免平面继续上升，不管什么原因引起的，至少让你的局麻药不要再网上扩散了，这也是为什么不用生理盐水稀释，因为并不知道这样稀释后相对于这个病人是个低比重液还是等比重液，心里头没底。之后再去拿你准备好的升压药升压，麻黄素也好、去甲肾、去氧肾、肾上腺素，甚至多巴胺（这个是在我的工作中淘汰的药啦），不过一点，麻醉前一定要抽好备好，随时取用。

哇，好了，写了好多，不知有没有错别字，第一次这么啰嗦打字，希望对你有好处，有更好的建议、方法也请大家一起讨论。

jstzr

出现这样情况与仰卧综合征有关，与注药剂量、速度没有多大关系！
1.剖宫产一般需要预充量晶体500-1000ml 左右
2.麻醉完成后注意产妇体位：左侧卧位

玉米2012

我是基层妇幼保健院的，专门做的剖宫产术，象你这种情况的是多见的。在工作中我也有很多困惑，我个人认为腰硬联合麻平面很难控制。我和你用药有点不一样，我是0.75%布比：145-150CM用1.1ML，151CM以上用1.2ML，在穿刺前调手术床头高脚低20-30度，翻身平卧后床左倾20度，注药速度也是1分钟时间。按理说重比重的药，推药速度也慢，又头高脚低位，平面应该不会高，可往往会是你意想不到的情况，也不愿看到的情况！一般平面都会达到T2，个别甚至超过！病人那种难受样、自己那种高度紧张样！而硬膜外麻就没有那么多的麻烦，也同样能很好的满足剖宫产的需要，只是偶尔会有肌松不满意的情况。剖宫产真的不愿意做腰硬联合麻！这是我个人的工作经验总结，没有大医院大神们的经验那么多，说出来和大家共同交流，不到之处请谅解！