中国麻醉现状的系列 (2): 神经阻滞麻醉

黄建宏

中国神经阻滞麻醉现状

孔萃萃   肖玮   王天龙

首都医科大学宣武医院，地址：北京市西城区长椿街45号，100053；邮箱：[email protected]

     外周神经阻滞作为基本的麻醉方法之一，由于其具有用药单一、操作简单、对患者肝肾功能及术中血流动力学影响轻微、花费较少、麻醉恢复较快等优点而被广泛应用；特别是由于近年来神经刺激仪及超声等设备的发展和引用，大大减少了神经阻滞麻醉的并发症而显著提高到了其麻醉效果和成功率，使得在最近的6年间大量涌现出满足不同手术麻醉需求的新型神经阻滞及术后镇痛方法；同时中国的临床麻醉医生们针对神经刺激仪和超声的定位引导作用，不同部位神经阻滞所需局麻药物的有效剂量和容量，以及该技术在老年患者、危重患者以及患儿手术中的应用等方面也做了大量的研究工作，本文将逐一阐述。

1.神经阻滞在手术麻醉中的应用：

1.1满足不同手术麻醉的神经阻滞类型

    传统的神经阻滞麻醉主要为颈丛、臂丛以及腰骶丛、股神经、坐骨神经、胫神经、肋间神经阻滞等可以满足颈部、四肢及胸部的手术，通常应用传统的体表标志及神经刺激仪等方法定位。近年来随着手术方式的不断进展、神经阻滞方法也有了新的发展。

1.1.1上肢手术中的神经阻滞麻醉

    锁骨骨折内固定术的神经阻滞麻醉方法通常采用臂丛神经阻滞或颈丛神经阻滞，然而由于锁骨及其软组织区域受颈丛及臂丛神经的双重支配，术中常出现麻醉效果欠佳的情况；因此如何采用更加有效的麻醉方法来解除术中患者的痛苦是临床麻醉面临的一个重要问题。有研究对比单纯肌间沟臂丛、单纯颈丛及肌间沟臂丛联合颈丛阻滞的麻醉效果后发现联合阻滞法用于锁骨骨折内固定术麻醉效果最好，且操作简单、便于管理，建议临床推广使用【1】；而高嵩等人2013年通过研究发现对于锁骨骨折手术，与肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛阻滞相比，采用椎旁神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞神经支配区域阻滞完善率高，但并发症率高于前者【2】；邓晓东等人通过麻醉效果对比研究后认为对于骨折位于内1／2的锁骨骨折患者应采用单纯颈丛神经阻滞，而对骨折位于外1／2的患者则应采用颈丛神经阻滞加用同侧臂丛阻滞；同时认为局麻药应该用布比卡因，其神经阻滞时间长，可保证手术的顺利进行，还可在术后较长时间内实现镇痛效果【3】。  

    目前超声引导下的神经阻滞定位技术已逐渐应用于临床，崔旭蕾等人比较了超声引导联合神经刺激器定位与单纯神经刺激器定位行肌间沟臂丛神经阻滞的效果及安全性，研究发现，前者可显著缩短阻滞操作时间，阻滞起效快、效果好、并发症少【4】；同时更多的研究【5】【6】已证实单纯超声引导臂丛神经阻滞就可较神经刺激器辅助及传统定位方法下的阻滞效果更好、起效时间更短。孙焱芫等人在神经刺激器引导下进行臂丛神经阻滞时，观察组静脉注射芬太尼(1μg/kg)后间断给予咪唑安定(1mg/3 min)至患者达Ramsay 3级镇静，此种方法穿刺前后的血压、心率较空白对照组平稳、术中加用其他镇静镇痛药物少、术后随访患者对穿刺和手术不良刺激的遗忘率高、满意度高，因此认为咪唑安定复合芬太尼用于外周神经阻滞可产生有效的镇静镇痛作用、从而提高外周神经阻滞的麻醉质量【7】。

1.1.2 下肢手术中的神经阻滞麻醉   

     下肢外周神经阻滞适用于髋关节以下的下肢手术，安全性高、并发症少、操作简便、麻醉效果确切、术后镇痛效果理想；较之传统的椎管内麻醉具有血流动力学平稳、对胃肠道功能无影响、无脊麻后头痛、术后恶心呕吐、不需术后禁食等优点【8】，同时禁忌症少、镇痛时间长【9】；近年来神经刺激仪及超声定位技术的临床应用更加提高了外周神经阻滞的准确性和阻滞效果，因而其应用和研究越来越广泛。

    对于膝关节区的手术，有研究比较股神经三合一复合坐骨神经阻滞和腰丛复合坐骨神经阻滞的麻醉效果后得出二者均能满足膝部手术的麻醉需要；其中前者在手术满意度、耐受止血带及舒芬太尼用量上劣于后者，而在操作时间和操作满意度方面优于后者【10】。陈敏等人在对单侧下肢交叉韧带重建术的患者分别行腰丛联合坐骨神经阻滞、腰丛联合骶旁神经阻滞组及腰丛联合坐骨神经、闭孔神经阻滞，通过比较认为腰丛联合骶旁神经阻滞法更能加强对闭孔神经的阻滞、满足交叉韧带重建术的需要，且操作简便、不增加并发症的发生【11】。赵娜等人在膝关节镜手术中比较神经刺激器引导下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉的优劣后发现，前者在术后排尿、并发症发生及术中循环稳定方面均优于后者，且麻醉镇痛效果更佳，特别是手术时间相对较长的患者更适合采用此方案【12】。

    对于足踝部的手术，有研究建议腘窝部坐骨神经阻滞联合股神经阻滞辅以低于0.1μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼可安全有效地用于膝部以下手术麻醉【13】；也有研究对足部手术患者行异丙酚和舒芬太尼麻醉诱导后置入喉罩并行机械通气、持续吸入七氟醚，继而在超声联合神经刺激仪引导下经改良侧入路(股骨中上1/3附近)实施坐骨神经阻滞术，术后评价阻滞情况：认为超声联合神经刺激仪引导下改良侧入路法坐骨神经阻滞术用于足部手术安全有效【14】；同期也有研究表明神经刺激器定位下的坐骨神经阻滞与硬膜外阻滞和脊麻一样,可以满足踝部手术的需要，且并发症少【15】。

    对于大隐静脉曲张高位结扎及剥脱手术，有研究提出腰丛-坐骨神经阻滞辅加腰1脊神经椎旁阻滞的麻醉方法操作简单、效果确切、值得临床上推广【16】；也有研究通过在54例单侧大隐静脉手术中分别采用神经刺激仪引导下的腰丛-坐骨神经近端阻滞与硬膜外麻醉方法，对比两者的麻醉效果发现，前者不但能够达到与硬膜外麻醉相同的麻醉效果，并可在维持术中患者循环功能的相对稳定，且术后恢复更快，对于椎管穿刺禁忌症的患者（凝血功能障碍及腰椎疾患的患者）是优于全麻的选择【17】。

    在下肢外周神经阻滞的具体操作技术、方法及用药方面，近年来也涌现出了大量的研究成果。目前已有研究证实神经刺激器定位下将神经阻滞应用于下肢手术时较传统定位方法定位更加准确，镇痛效果好【18】【19】；吴强等人的研究则发现，经皮神经电刺激仪引导臀后路坐骨神经阻滞时引导成功率（39%，标准为引出腓肠肌颤搐）较股神经（100%，标准为引出股四头肌收缩）低，但能显著提高一次穿刺成功率【20】。梅伟等人通过比较发现虽然俯卧位和侧卧位两种穿刺体位均可用于腰丛和坐骨神经阻滞，但与侧卧位比，腰丛阻滞时俯卧位的成功率较高，但穿刺时间明显较短；而臀大肌下入路坐骨神经阻滞时则是侧卧位优于俯卧位【21】。朱丰等人对连续股神经阻滞不同置管长度对股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞效果的影响进行研究后发现，置管长度20 cm组中股外侧皮神经阻滞效果明显优于5 cm组和10 cm组，但三种深度均能获得良好的镇痛效果【22】。关于腰丛-坐骨神经阻滞的麻醉用药，由于其用药量较大、往往超过局麻药物的安全剂量，因而其用药浓度及容量受到广泛研究：陈敏等人通过对比研究发现，高浓度低容量的局麻药液（1％利多卡因15 ml+0.3％罗哌卡因25 ml）用于坐骨神经阻滞可增加阻滞成功率、缩短起效时间，而腰丛阻滞则需要低浓度高容量的局麻药液（0.6％利多卡因+0.3％罗哌卡因混合液25 ml）才能达到更佳的阻滞效果【23】，这与袁静等人的研究结果相似【24】；陈曦等人则通过对比研究发现在相同剂量的情况下，高浓度低容量的局麻药液（0.75%的罗比卡因）虽然起效快、但其运动阻滞时间明显延长、麻醉满意度较差，因此低浓度高容量的药液（0.5%的罗比卡因）更适合腰丛联合坐骨神经阻滞行膝关节镜手术【25】；杨希营等人通过序贯法测定得出0.375％和0.5％罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞30 min后ED50相似,其中前者因剂量小、吸收速度相对较慢而具有较高的安全性而应被取纳【26】，李文成【27】及王刚【28】等人的研究也支持0.375%的罗哌卡因用于神经刺激仪引导前路腰丛/腰丛-坐骨神经阻滞时阻滞完善、并可减少局麻药物用量的结论。特别的，唐帅等人的研究发现在0.375%罗哌卡因中加入0.5 μg/ml的舒芬太尼在下肢神经阻滞时并不能明显提高阻滞效果（包括阻滞成功率、起效时间和作用时间），且阿片类药物相关的不良反应却有增加的趋势【29】；张大志等人的研究则发现在局麻药液中加入5mg和10 mg地塞米松均能延长0.4％罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞作用时间，且10 mg作用更明显【30】。郑薇等人通过对比研究发现在辅助神经刺激仪引导下的下肢手术神经阻滞麻醉过程中，右美托咪定相对咪达唑仑和芬太尼而言，镇静效果更佳，且具有易唤醒、无呼吸抑制等特点，但在应用过程中患者心率会有明显下降【31】。

1.1.3 胸科手术中的神经阻滞麻醉

    开胸手术及胸部较大创伤的手术，由于手术刺激及机体应激反应强烈，患者术中生命体征波动剧烈、全麻过程中需药量较大，常造成术后苏醒延迟或镇痛不足、使患者出现呼吸抑制及低氧血症、进而影响麻醉及术后恢复质量。近年来此类手术全麻过程中辅助超声引导下椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞的研究不断涌现，较好的解决了这一问题。

    其中有研究发现全麻复合双侧胸椎旁神经阻滞用于重症肌无力患者行胸腺切除术可减轻手术及疼痛等应激因素对循环功能的影响、并减少全麻用药量，有利于患者术后早期恢复【32】，同时其他研究者也在开胸手术【33】、非体外循环冠脉搭桥术【34】及乳癌根治术【35】中得到了相同的结论；同期也有研究表明单独的神经刺激仪引导胸椎旁神经阻滞就可安全有效地用于乳腺区段切除术患者的麻醉、且其效果优于胸段硬膜外阻滞【36】。特别的，宋金玲等人通过对比手术前后患者血液中炎症因子的水平发现：虽然椎旁神经阻滞或硬膜外阻滞均可减轻肺癌根治术患者的炎性反应，但前者术中血流动力学更为稳定【37】。

    而对于肋间神经阻滞在胸科手术的应用，研究发现在未损伤肌肉的开胸术中肋间神经阻滞联合全麻在开胸手术中能提供较好的镇痛作用，尤其在单肺通气中对缺氧性肺血管收缩的抑制作用小于单纯全麻、利于术中单肺通气时维持机体氧合【38】；林峥等人的研究也发现喉罩通气-七氟醚吸入全麻时复合肋间神经阻滞可有效减轻乳腺癌改良根治术患者的应激反应【39】。

1.1.4 妇科及泌尿科手术中的神经阻滞麻醉

    近年来外周神经阻滞也逐渐涉及会阴及盆腔脏器的手术麻醉领域。其中有研究采用骶神经阻滞复合全麻用于60-65岁行阴道前后壁修补术的患者，发现麻醉效果良好、全麻药物用量减少、操作安全简便【40】。而更多的研究则集中于闭孔神经阻滞在膀胱肿瘤电切术中阻滞内收肌收缩从而预防术中膀胱穿孔的应用，其中很多研究推荐使用神经刺激仪进行阻滞操作、成功率高【41】【42】；有的研究则表明超声引导下闭孔神经阻滞定位较传统神经刺激器定位更为准确，试穿次数少、操作时间短、安全有效【43】；最新的研究则推荐超声联合神经刺激仪引导下闭孔神经定位，使得定位更准确、操作更快、患者痛苦更小【44】。卢悦淳【45】及张本福【46】等人的研究均发现与经典耻骨入路闭孔神经阻滞比较，腹股沟入路闭孔神经阻滞定位准确，操作时间短、起效快、伤害性刺激程度轻、安全性良好，建议临床推广。在局麻药物的应用剂量方面，在经尿道膀胱肿瘤电切术中，在超声及外周神经刺激仪引导行闭孔神经阻滞时，卢悦淳等人通过序贯法测得的抑制闭孔神经反射的1.5％利多卡因半数有效容量为5.53ml【47】。

1.1.5 肛肠科手术中的神经阻滞麻醉

   肛肠手术中由于肛周神经丰富、感觉异常敏感，此类手术麻醉常需特殊的要求和处理方法从而消除患者疼痛，进而降低术中、术后的并发症【48】，李壮等人的研究发现采用肛周神经阻滞及齿状线上黏膜穿刺麻醉安全可靠、术中术后不良反应小、用药量少且操作简单,同时提出操作时应特别注意黏膜穿刺形成局部肿胀以免影响手术操作【49】。

1.1.6 颅脑手术中的神经阻滞麻醉

     近年来大量研究【50】【51】【52】均发现头部周围神经阻滞联合全麻对血流动力学和应激反应影响小，同时具有稳定糖代谢、减少全身麻醉药物用量，进而利于神经外科患者的手术及术后恢复，是颅脑手术比较理想的麻醉阻滞方法。

1.2 老年及危重症患者手术神经阻滞麻醉的应用

    综上所述，与其他麻醉方法相比，神经阻滞麻醉操作简单、用药单一、对机体血流动力学影响小、术后恢复快、麻醉效果确切，因而特别适合高龄及危重症患者；但在这些患者中，神经阻滞的适用手术范围及具体阻滞路径、用药浓度及容量等又有别于健康成年人。同时，随着社会老龄化进程的逐渐加快，老年及高龄患者日益增多，因此近年来有关此领域的研究也呈逐年递增趋势。整体来看，这些研究主要集中于老年人肢体骨折、关节置换及腹部手术：这与老年人合并症多、椎管穿刺困难率高密切相关，因而此类病人麻醉操作及管理成为亟待解决的问题。

    对于肢体非关节类手术，与椎管内麻醉相比，腰丛-坐骨神经联合阻滞对血流动力学影响小、术后镇痛时间长、并发症少【53】，特别是对于65岁以上合并糖尿病的老年患者，稳定糖代谢的优势明显【54】，这与李挺等人【55】的研究结果相同；也有研究显示与单纯全麻相比，在静脉全麻中复合外周神经阻滞可在高龄患者下肢手术中维持血流动力学相对稳定【56】；股神经阻滞还可用于股骨骨折的老年患者在行椎管内麻醉前，从而显著减轻患者的疼痛、使得患者易于配合麻醉体位、麻醉操作成功率高、血流动力学相对稳定，有着良好的超前镇痛效果和临床推广性【57】。而超声联合神经刺激仪定位则是目前最快速准确的定位方法，与单纯刺激仪定位的腰丛-坐骨神经阻滞相比，对有严重合并症的下肢手术患者是一种更好的技术方法【58】；此结论同时也在老年患者上肢骨折手术的麻醉研究中得以证实【59】。另外，在一项对65 - 86岁老年患者急诊足部及踝部的手术研究发现，坐骨神经阻滞与硬膜外阻滞/蛛网膜下腔阻滞相比，在麻醉效果及安全性更有优势【60】；而也有研究发现，对于此类短时手术，踝管内胫神经阻滞与腰部双阻滞麻醉一样有着可靠的麻醉效果，不良反应及操作时间更少，尤其适合有腰背部疼痛及前列腺疾病的老年患者【61】。

    腰丛联合坐骨神经阻滞技术已广泛用于单侧下肢手术，在高龄及危重患者中其优越性更为突出。而目前关于此阻滞方法的局麻药物剂量，研究者们做了大量研究，这是因为腰丛联合坐骨神经阻滞时所需局麻药剂量通常较大，有时甚至超过临床用药量极限；而又有研究证实年龄是影响局麻药硬膜外阻滞节段数的首要因素，随着年龄的递增，脊神经阻滞的范围扩大、所需局麻药剂量会相应减少。其中马浩南等人的研究发现0.375％罗哌卡因用于老年患者超声引导臀肌下径路坐骨神经阻滞的半数有效剂量为28.84±1.03ml【62】；兰飞等人通过Dixon序贯法试验得出0.5%罗哌卡因在超声引导下老年患者膝关节僵直松解术中经臀下入路坐骨神经阻滞的半数有效剂量为14.5 mL【63】。

   髋关节及膝关节置换在目前治疗老年患者骨性关节炎及髋关节骨折方面发挥着重要的作用，但由于此类手术创伤大、出血多，同时老年患者行全身麻醉风险大、术中血流动力学波动剧烈、POCD发生率较高、术后恢复慢，长期以来成为麻醉界研究的热点。徐仲煌等人通过对行髋关节置换的高龄患者分别行硬膜外阻滞、气管插管全身麻醉及喉罩静脉全麻复合单侧腰丛+坐骨神经阻滞后发现，后者可明显减少全麻药用量、改善预后【64】；其他研究者也得到相同结果【65】。对于膝关节置换术，李红培等人的研究发现双侧股神经阻滞复合全身麻醉用于老年双膝关节置换术效果较单纯全身麻醉好，同时可显著减少静脉镇静药及阿片类镇痛药物的术中用量，稳定血流动力学，缩短患者术后苏醒及拔管时间【66】。而相比硬膜外阻滞麻醉，神经刺激仪辅助下股神经阻滞起效更快、对血流动力学影响小、镇痛更加完善且并发症更少，因而被推荐可安全有效地用于老年全膝关节置换术【67】，同期研究发现超声引导腰丛-坐骨神经阻滞与连续硬膜外麻醉相比也具有同样的优势【68】。王开岩等人则通过研究证实了连续股神经联合全麻并术后股神经自控镇痛较单纯全麻并术后静脉镇痛可降低术后谵妄的发生率【69】。

    斜疝是老年患者常见的外科疾病之一，大量研究者通过对比不同的麻醉方式发现，髂腹股沟神经、髂腹下神经阻滞较硬膜外阻滞麻醉操作时间、麻醉起效时间、术后恢复活动时间、发生尿潴留的几率、麻醉费用均减少，是适合于老年患者腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术的优较好麻醉方式【70】；唐万英等人通过研究发现，在老年腹股沟疝修补术中，与单用1.5%氯普鲁卡因液相比，0.1 mg/kg地佐辛与1.5%氯普鲁卡因混合液用于髂腹股沟、髂腹下神经联合阻滞时，麻醉效果优秀率、镇痛持续时间均较高，且局麻药使用总量明显减少【71】。

    一项研究比较了在胸腔镜辅助下小切口开胸的60例老年患者中分别予肋间神经阻滞及芬太尼PCIA效果对比后发现，肋间神经阻滞镇痛对此类手术维持术中循环相对稳定、减少术后疼痛和改善预后方面有较好的临床效果【72】。

1.3 小儿手术中神经阻滞麻醉的应用

    外周神经阻滞长期以来在小儿麻醉中常作为全麻的辅助或补充，具有减少术中全麻药物用量、加快患儿术后苏醒、提供术后镇痛、减少不良反应的优点，特别对于全麻诱导过程可能存在危险或困难(如饱胃、血流动力学不稳定、困难插管等)的患儿,是很好的替代措施。随着各种神经定位辅助仪器的推广和应用以及对局麻药药理和毒性的深入研究，外周神经阻滞技术的精确性及安全性得到明显提高。因而神经阻滞技术在小儿麻醉和镇痛中的地位日益受到重视，近年来又有了新的发展。

    腹股沟斜疝、隐睾、精索鞘膜积液是小儿腹股沟区常见手术，由于手术时间相对较短、小儿欠合作而常需采用全身麻醉。但单纯全身麻醉常常用药量大，不利于患儿术中管理及术后苏醒。近年来多项研究显示，超声引导下髂腹股沟/髂腹下神经阻滞应用于小儿腹股沟区手术中安全有效，可明显减少全麻药用量、加快苏醒、改善预后，并且有着良好的术后镇痛效果 【73】【74】【75】【76】。关于吸入麻醉通常造成的患儿苏醒期躁动问题，桂晓臣等人在对60例行足部矫形手术患儿七氟醚麻醉中辅助坐骨神经阻滞的研究后发现，行坐骨神经阻滞辅助的患儿术中麻醉药物用量明显减少、麻醉恢复期躁动及术后不良事件（疼痛、低氧血症和恶心呕吐）发生率明显下降【77】。

2 术后镇痛中神经阻滞方法的应用

    神经阻滞技术除了可以单独或辅助其他麻醉方法满足各类手术的麻醉需要外，还有一项重要的功能即实施术后镇痛。而作为术后镇痛的外周神经阻滞技术，则主要用于关节置换及胸科手术后，近年来关于此领域的研究层出不穷，同时也反映了外周神经阻滞镇痛在这两类手术术后镇痛中所具有的极大优势。

2.1 外周神经阻滞在全膝关节置换术术后镇痛中的应用

    全膝关节置换术的术后疼痛属急性重度疼痛，控制不佳会增加患者痛苦并影响术后早期康复锻炼、延长住院时间。此类手术术后镇痛方法主要包括病人自控静脉镇痛（PCIA）、连续硬膜外自控镇痛（PCEA）及连续外周神经阻滞镇痛（CPNB）三种。

    目前大量研究均发现，单纯连续股神经阻滞术后镇痛不但可使关节置换术中血流动力学指标更加稳定，与PCIA相比对术后肌力影响更小、术后镇痛效果及膝关节功能恢复更好，嗜睡及恶心呕吐等不良反应较轻，患者的满意程度更高【78】【79】【80】【81】【82】【83】，而在连续股神经阻滞前予以超声引导下单次前路坐骨神经阻滞可进一步优化其术后镇痛效果、促进患者膝关节活动、从而提高患者睡眠质量和患者满意度【84】，同时有也研究推荐，在下肢神经阻滞用于膝关节及远端手术术后镇痛时辅助帕瑞昔布钠，比单纯神经阻滞镇痛效果更好、术后恶心呕吐发生率明显降低，是围术期多模式镇痛的较好方法【85】。同期有研究推荐手术后行患侧股神经阻滞、从而作为多模式镇痛（置换前3 d口服塞来昔布+术中术区局部“鸡尾酒疗法”注射+自控静脉镇痛泵）的有效补充，可以显著减少PCIA的药物用量【86】，这与裘毅敏等人推荐的PCIA复合局部麻醉药行膝关节局部阻滞、坐骨神经阻滞、股神经阻滞的多模式镇痛方法【87】原理相似。进一步的，赵峰等人的研究发现连续腰丛神经阻滞对于此类手术术后镇痛的临床效果优于连续股神经阻滞【88】；而张庆芬等人的研究则发现超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞用于全膝关节置换术病人术后镇痛时，与神经刺激器定位下连续股神经阻滞镇痛效果相似，但由于可能同时对股神经、股外侧皮神经及闭孔神经均有阻滞作用，因此感觉阻滞范围更广【89】。

    相比于PCEA，也已有研究结果表明连续股神经阻滞与其镇痛效能无明显差异，但连续股神经阻滞能够加大患膝近期的活动度，尿潴留等不良反应少、更利于患膝关节术后的功能恢复【90】；李丽等人也通过对比发现连续股神经阻滞镇痛在持续被动运动时镇痛效应优于硬膜外镇痛，安全性高、操作更为简便【91】。

    近年来出现新型刺激型导管，具有放置后能够重新确定导管位置的优点，有研究提示此种导管用于股神经阻滞术后镇痛起效快、阻滞完善，但操作时间延长、镇痛效果无明显改善【92】。

    在局麻药物选择方面，贾东林等人的研究发现0.2%的罗哌卡因用于连续股神经阻滞术后镇痛相比0.5%利多卡因而言，效果及安全性更佳、不良反应发生率更低【93】。

    由于连续外周神经阻滞镇痛有可能因局部神经阻滞出现局部麻木感而影响患者置换后的活动，张昊华等人对不同镇痛方式用于全髋及全膝关节置换后步态的影响进行了研究，该研究涵盖17例患者，结果发现连续髂筋膜间隙阻滞对术后步态的影响最轻，而连续股神经阻滞与PCIA对步态的影响无差别【94】。

     对于下肢的其他手术，有研究发现与PCIA相比，超声引导下的连续坐骨神经阻滞能有效缓解足部、踝部手术术后疼痛，减少阿片类镇痛药物使用量、提高患者舒适度【95】。对于老年人髋部骨折的术后镇痛，刘雪冰等人的研究发现股神经阻滞联合塞来昔布的镇痛方法安全有效【96】。一项纳入5项随机对照试验,共437例患者的Meta分析显示：股神经阻滞在治疗前交叉韧带重建的术后疼痛方面效果优于关节内浸润，但优势程度难以体现出实际临床意义，尚需多中心、大样本随机对照研究验证【97】。

2.2外周神经阻滞在非心脏胸科手术术后镇痛中的应用

    胸腔镜手术术后疼痛剧烈，严重影响患者呼吸功能，使通气效率下降，可导致高碳酸血症、肺不张、肺部感染，甚至呼吸窘迫等肺部并发症，因此探寻一种有效的术后镇痛措施意义重大。目前对于此类手术最常见的术后镇痛方式有PCIA、胸段连续硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞及肋间神经阻滞四种。

    目前已有研究证实术前椎旁神经阻滞及肋间神经阻滞均可减少PCIA剂量、术后镇痛效果确切，且前者镇痛效果更佳【98】【99】。单纯椎旁神经阻滞相对单纯PCIA而言，对肺叶切除术患者术后镇痛效果更为满意，且恶心呕吐的程度更低【100】；但目前研究者更倾向推荐肋间神经阻滞的基础上联合布托啡诺/舒芬太尼PCIA，从而提高镇痛效果、减少呼吸抑制发生率【101】，这与张毅等人的研究推荐联合使用帕瑞昔布钠、超声引导的椎旁神经阻滞和阿片类药物的PCIA用以显著改善非心脏开胸手术患者的术后疼痛【102】原理相同。

    在具体阻滞操作方面，章蔚等人的研究发现单点椎旁神经阻滞的镇痛作用与多点椎旁神经阻滞无差别，但前者因操作时间短而更能让患者所接受【103】。

    在药物的应用方面，由于肋间神经在肋间隙内与肋间动静脉伴行，在此间隙注入局麻药后，局麻药吸收较快，血浆局麻药浓度呈一过性升高，容易出现局麻药中毒，因此陆玲等人在研究安全有效的局麻药液剂量时发现采用0.5％罗哌卡因3 ml/节段行肋间神经阻滞，起效时间最短、阻滞成功率及阻滞过程中患者满意率最高，提示超声引导下罗哌卡因肋间神经阻滞的适宜浓度为0.5%，适宜容量为3ml/节段【104】。

    在辅助用药方面，研究发现1μg/kg右美托咪定可显著增强0.375％罗哌卡因肋间神经阻滞效果、延长胸腔镜术后镇痛时效、并对患者产生较好的镇静效果【105】；更多的研究则发现在局麻药中加入阿片受体激动剂，如吗啡2-4mg或舒芬太尼10μg【106】、芬太尼2μg/ml【107】均能显著增强肋间神经阻滞的镇痛效果并延长其作用时间。

对于胸外科术后可能出现的同侧肩膀疼痛，孙敏莉等人【108】研究发现在关胸前行0.25%罗哌卡因10 ml膈神经阻滞可予以安全有效的治疗，此种疼痛机制可能为手术操作、胸腔引流管对胸膜、心包、膈肌的伤害性刺激经膈神经传导牵涉到同侧肩膀。

综上所述，外周神经阻滞由于具备操作快捷、用药单一、对机体影响轻微等优势，不论作为单独的麻醉方法或辅助其他麻醉方法及术后镇痛，都是一个良好的选择，利于改善患者预后、减少医疗花费。特别是近年来神经刺激仪及超声技术的迅速发展和引用，使得这一技术日益成熟，并发症发生率显著下降、阻滞效果大大提升。统计显示在2005年后外周神经阻滞相关的研究及文献成倍长趋势，并于2010-2013年达到高峰。神经阻滞技术也越来越广泛的用于各类外科手术及老年、危重症患者和患儿的手术麻醉及辅助镇痛，具有良好的发展前景和极大的发展空间。