协和朱斌 加强专业交流，消除安全死角

Pumchzhubin

加强专业交流，消除安全死角

Strengthen Professional Communication; Eradicate Dead Security Spot

----手术安全核对表，捍卫手术安全的最后一道防线

--Surgical Safety Checklist, the Last Defensive Line for Safe Surgery

北京协和医院 朱斌 黄宇光

“外科医生与麻醉医生之间永远隔着一层无菌手术单”一位美国医生如是说。尽管都是在手术室里为病人提供专业的医疗服务，尽管被视为“同壕战友”，事实上，从不同专业而言，看问题的角度决定了彼此关注病人的侧重点必然有所不同，如何消除“同壕战友”之间“永远隔着一层无菌手术单”是保障病人安全的重要法则。“加强多学科团队协作”始终是地球人都知道的老话题。

然而，就是这类老生常谈的问题往往给手术病人带来致命威胁,每年全国各类临床安全的不良事件给我们以警示。

老年患者接受前列腺电切手术，患者因冠心病血运重建术后正接受正规的二级预防，本次手术停掉了波立维和阿司匹林，尽管术中血流动力学平稳，手术后病人却出现大面积心肌梗死。

老年患者接受神经外科手术，术中要求控制性低血压，然而该病人近期尚有短阵性脑缺血发作。尽管麻醉医师已经尽可能维持稍低的平稳血压，病人术后还是出现大面积脑梗。

患儿接受脊柱侧弯矫形手术，手术范围很大，从胸到腰。尽管麻醉医师和手术医师术前已经分别做了“浴血奋战”的准备，但是术中凶猛过程超乎想象，虽全力抢救，病儿最终不幸失去。

幸好，临床上这样极端的例子较为罕见，但是交流障碍带来的临床问题却十分普遍，受伤的自然是躺在手术台上的病人！根据英国一份近50万例手术的统计报道【1】，术后30天内病人死亡人数为4034，死因的第一位是病人本身的疾患所致（76%），如病人本身患有严重的心肺疾病；死亡原因第二位是外科手术，随后是麻醉因素。因此，手术病人的安全应该从这几方面同时着手，按照病人接受外科治疗的流程，在各个环节、从涉及到的各个专业，加强专业交流，搭建起一个综合的手术麻醉安全管理体系，从整体上实现围术期质量安全的持续改进。

因此，在给病人进行手术麻醉前，应该对病人的整体情况予以评估，处理甚至优化病人的合并疾病，以确保病人是在正确的时机、在最佳的身体状态下接受外科手术治疗。目前北京协和医院麻醉科已经呼吁在手术病人常规开展麻醉门诊，旨在加强术前评估，避免打遭遇战。但是如今仍有部分手术病人术前的病情并没有得到完整全面的评估和优化，外科医师着重关注外科问题，麻醉医师则更加看重麻醉相关的问题，各专业之间通畅的交流渠道有待梳理和强化。即便麻醉医师在手术前按照规定访视病人，进行风险评估，病人的外科疾病和合并问题仍有待重视和综合平衡治疗。此外，即便进入手术环节，风险已然存在。术中不同专业人员需要警觉可能的不足，麻醉医师可能对手术主要步骤了解不够、对手术风险估计不足、准备不充分；外科医师则可能一味要求更加有利于手术的条件而忽略病人的合并心肺疾病，都可能给病人的安全带来隐患，甚至铸成灾难性医疗后果。

手术安全核对制度和手术安全核对表给上述问题带来了“治疗和把关”的机会。该制度是由世界卫生组织（World Health Organization, WHO）在2008年6月25日所倡导全球战略，同年底由北京协和医院麻醉科率先引入该院临床，并于2009年2月在在院领导和医务处的支持下融入临床常规。此举逐渐得到国内同行的关注和认可【2】。原卫生部在2010年3月正式发布文件，要求在全国推广实施“手术安全核对制度”。目前，手术安全核对制度已经成为“三级综合医院评审标准（2011年版）”的核心条款，被强制要求实施。

然而，实施并不等于正确实施。

依据WHO的原意，要求手术医师、麻醉医师和手术护士三方在麻醉前、手术切皮前和手术离开手术室之前三个时间节点停下手中的事务，专心对病人安全重点问题进行核对，正所谓“Time Out”。根据我院在2012年和2013年的两次小规模调查，核对制度在实施上存在诸多问题，可谓细节决定成败，一个重要的现象是第二次核对（即外科切皮前的核对）流于形式。该步骤核对需要手术室护士、麻醉医师和外科医师一起完成，除了确保给患者预防性使用抗生素以外，其主要目的是确保参与手术的三方面医务人员在重大的专业问题上有良好的沟通。因此，本部分核对的根本目的是确保在手术开始之前，对病人手术相关的专业问题进行最后一遍的正式交流。然后，即便是在北京协和医院，这种以交流重大专业问题为根本目的的第二次核对仍然难以严格到位。不同专业的三方彼此担心什么和主要考虑什么仍然需要更好的换位思考。这种“隔着一层无菌手术单”的专业隔膜仍然期待关注和更好的举措。

因此，手术团队应该加强彼此沟通，共同致力于解决病人的外科问题，同时顾及病人的内科疾患。对于大手术，特别是当外科病人患有复杂的内科疾病时，在尽可能地给外科医师创造良好手术条件的同时，如何确保病人的围术期安全，不仅取决于不同专业医师的临床能力，更取决于不同专业之间良好畅通的沟通，以及根据病人的具体情况来平衡内科疾病风险和外科手术要求之间可能的冲突。对于手术病人而言，这种重大问题的专业交流是发生在病人已经躺在手术台上之后，也就是说，此时的手术安全核对制度已经成了“捍卫手术病人安全的最后一道防线”【3】，必须得到不折不扣的执行，以达到消除手术安全死角的目的。

参考文献

1.        Haller G, Laroche T, Clergue F. Morbidity in anaesthesia: today and tomorrow. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2011, 25: 123–132.

2.        朱斌黄宇光. 手术安全核对表的实施与应用分析. 中国医院管理杂志，2012年第4期,34-35.

3.        朱斌黄宇光加强麻醉安全建设改善外科病人围术期转归. 中国医院管理杂志. 2013年02期40-41

yuhbyuhb

提起三方核查我就觉得好笑，我们医院是手术医师麻醉前签个名就行了，完全流于形式，要是手术医师没有签名手术医师和麻醉医师都要扣钱，于是乎麻醉前麻醉的就要请求手术的签名上去，接着手术开始后就麻醉医师凭感觉在麻醉前核查栏勾；
本来是很严肃的事情，这么看来真的是多此一举，自己给自己麻烦！！