PBL第二课，折翼的小天使

edgar

第一幕：


K医生是一名儿童医院的麻醉科医生，今晚与K医生一起值班的主治医师是刚从首都进修小儿麻醉回来的J医生。


患儿，6M，8kg，因气管异物2天，在乡镇卫生院救治无效，而转入K医生的医院。经术前谈话后，给予急诊行支撑喉镜下气管异物取出术。K医生安排J医生负责麻醉。


患儿被抱入室，听诊两肺，哮鸣音，口唇稍暗红，血氧饱和度91~93%，HR160次/min。开通静脉通道前，J医生为患儿肌注了ketamin 25mg，小儿入睡。以midazolam 0.8 mg，fentanyl 25 ug，etomidate 2.4 mg，开始瞩手术医生开始施行手术。术始，小儿屏气，追加fentanyl 25ug，再嘱手术医生继续手术，小儿仍屏气，此时自主呼吸打断，给予高频通气。血氧饱和度进行性下降。


第二幕：


K医生刚好走至该手术间，看见小儿嘴唇紫绀，立即建议暂停手术，并以面罩加压给氧，氧饱和度升至98%，再嘱术者继续进行手术，交代过后K医生又去忙另外的事情了。大约经过了2、3min，护士叫K医生到ENT手术间帮忙，急跑过去，见J医生正托下颌给氧，K医生帮忙捏呼吸囊辅助呼吸，心率下降得到抑制，给予氨茶碱20mg，地米1.5mg，血氧饱和度恢复正常，继续观察，再行手术。


当K医生忙完自己的麻醉回来，ENT手术室再次呼叫K医生过去帮助。这次，血氧饱和度是60%，小儿口唇变黑，HR降至70次/min。面罩给氧一下子还不能改善，继续氨茶碱20mg。J医生再次追加阿托品 0.1mg，面罩加压给氧后，HR升至210次/min。不过小儿总算红润了，血氧97%。K医师一边同J医师聊着，想知道北医对于此类患儿都怎么处理的，J医师对K医师轻声地嘟囔着：北医早不用KTM了，人家都用SEVO，这样的状况我在北京进修也没遇见过。


第三幕：


ENT医生认为由于异物正好卡死在声门，或许是由于异物位置的原因使手术较难施行，准备要行气切后再取异物，但是又苦于没有那么小的气管套管。K医师马上建议用大号留置针行环甲膜穿刺置管再从套管行高频通气下进行手术。ENT医生采纳，但是他们不同意用留置针，而用了20ml注射器针头在气管胸骨上窝以上的部位进行穿刺，并由一人扶住，针头尾部接高频通气。继续施行手术，很快取出声门部位的贝壳，血氧维持得很好，大家都准备击掌庆祝了。此时手术将近一个小时。


第四幕：


ENT医生退出气管镜，不到半分钟，患儿口唇马上由红润变成黑色，血氧进行性下降，心率也不断下降，由刚刚纠枉过正的196次/min跌破100次/min，继续从气管穿刺部位高频通气，无效；拔出针头，面罩加压给氧，无效。立即气管插管，明视下声门肿胀严重，不过插管成功。手控呼吸，气体无法进入。观察小儿，全身皮下气肿，腹部膨胀，腹部内容物已进入阴囊。此时心电显示室速，立即胸外按压。J医师医嘱予阿托品，肾上腺素，氨茶碱，但通气失败，什么都是徒劳的了。同时ENT医生在不断地挤压排除皮下气肿。因为怀疑气管导管进入食道，J医师让K医师再插一遍，仍然是口腔明视下插入，但气仍挤不进去。主任都到场了，听诊两肺还是有一点呼吸音的，此时HR为0，抢救近1小时放弃。

edgar

经讨论，提出以下问题：
1、气道异物急诊手术的定义
2、长时间的气道异物对人体的影响
3、麻醉诱导药物对气道是否有刺激，是否造成异物移位
4、hemlick手法何时有效？hemlick手法对不同物理性状异物的有效率
5、没有气体时，怎样的静脉用药策略是最佳的
6、小儿屏气的诱因？哪些是会自行缓解的
7、这种手术能不能用气道表面麻醉或神经阻滞完成，气道的神经分布的怎样的
8、slick手法在气道异物手术中能起到什么帮助吗
9、母婴分离应该采取怎样的策略，需要多少人力参加这个过程


10、常见的气道梗阻问题的体征和表现，怎样明确部位
11、存在缺氧情况下的小儿麻醉怎样避免麻醉药物加重脑损伤
12、小儿血氧饱和度下降的常见原因和处理对策
13、小儿缺氧最敏感的监护指标是什么
14、小儿血氧饱和度下降的速度大概是多少
15、这类手术控制气道的最有效方法是什么
16、哪些情况必须暂停手术
17、为什么取异物时那么容易发生紫绀
18、麻醉药物会不会加重紫绀
19、高频通气实施的方法和并发症
20、高频通气用什么比例的空氧比例更好
21、高频通气实施时使用什么样的管道？硬质、软质、口径？
22、小儿的紧急气道建立用什么方法更合适
23、建立紧急气道的穿刺位置什么位置更快更安全
24、异物在胸骨水平以下，怎么建立有效的紧急气道

25、在这类使用高频通气进行的手术中，我们应该注意观察些什么体征以提示并发症
26、出现这类皮下气肿，应该怎样及时处理
27、气管所经过区域的解剖特征
28、出现异常原因造成的腹腔内高压，我们应该怎样避免相关的并发症
29、不同胸膜破裂位置的体征特点
30、小儿RSI的实施流程

经归类，四类问题即学习目标为：

1、小儿气道异物的麻醉处理

2、高频通气的原理和并发症

3、紧急气道的建立方法

4、小儿缺氧的呼吸循环特点

liaosaiwei

之前基本上都很正常，人总是用自己拿手得药物，之后突发情况没办法预料！张力性气胸？共用气道后，肿胀是明显得，紧急气道后如何处理问题，有待资深麻醉者解答，小麻学习中………

古木

会不会 穿刺针造成气管食管瘘!

jxsrmyy

     “ENT医生采纳，但是他们不同意用留置针，而用了20ml注射器针头在气管胸骨上窝以上的部位进行穿刺，并由一人扶住，针头尾部接高频通气”------关键在这里吧。
     2个可能：
       1，钢针头完全扎穿了气管前后壁（不排除同时扎穿了邻近的器官）未察觉，而行高频正压通气。全身皮下气肿，腹部膨胀，腹部内容物已进入阴囊。
       2，钢针退出气管，未察觉，行高频正压通气，时间稍长，也会全身皮下气肿，腹部膨胀，腹部内容物已进入阴囊。
      说得通俗一点，就是有点把小孩当气球不停打气，造成无可挽回的悲剧。

lihuailei

气胸，，，，，，，，，，，

少年鸿鹄志

这俩大夫责任心不强 其次抢救时气道丢了 复苏是0  你们说咱不是有点轻视生命了吗 病例叙说的很好 让人感到。。。

朱晓军

经环甲膜或气管软骨间膜穿刺高频通气具有相当的危险性，尤其是这样小的孩子，气管是如此纤细，却给他刺了一根稍微不稳定就可能刺穿气管的钢针头。

温森特

恐怖片啊！纵隔气肿，气胸，气腹，皮下气肿！

hyzwb

不要小看扶针头的医生。不稳定，不确保的气道及并发症，会让你在安全的想象中走向死亡。

Esengy

来学习的，第一幕的麻醉方式有问题吗？屏气后为什么在追加fentany？ 还有我们这小儿麻醉都不用etomidate。再说这个情况我觉得跟ketamine没什么关系吧，就是在入室后用了一些。

gstswh

没有把握为什么接，学会承认自身的不足

黑色2123

儿科麻醉难呀！自己遇见了怎么办？

zhong95103

气道异物，如用软镜取出，插喉罩控制呼吸，非常安全的。

fuxiaolin520214

我觉得喉头完全梗阻了，这就像打气球，只有进气没有出气，最后吹破了肺，应该早时气切。好像喉头严重梗阻是插管禁忌吧