神经阻滞麻醉后，请你来分析原因！！

曹鸣洋

病历摘要：张XX，女，57岁，诊断为左侧尺神经炎。术前患者左侧前臂尺神经支配区麻木，运动可。无高血压、糖尿病等基础病史。辅助检查均无明显异常。麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉。
麻醉手术过程：1.麻醉由我科高年资老师实施，分别于肌间沟和腋路各注药10ml（1%利多+0.5%罗哌），当时考虑手  术切在肘关节上下，腋路上臂效果不太好，肌间沟尺侧效果不太好，故两种方法兼施。2.神经阻滞穿刺用7号针头，穿刺过程很顺利，均没有异感、出血，也没有交感神经、膈神经、喉返神经阻滞等。3.病人入室血压偏高：160-170/90-100mmHg，辅助药物后术中在120-130/70-80mmHg。止血带45min。手术1个小时。
手术后情况：术后前两天：病人感觉明显轻松，麻木消失。术后第三天：病人主诉左手五个手指从掌指关节到远端麻木，运动尚可。术后第4-5天：病人主诉左手五个手指末节指间关节远端麻木，运动障碍：手指、腕部肌力几乎为0，肘关节肌力为1，病人握手，感觉不到手指力量，系用肘关节力量推手感且力量很弱。术后第7天：做肌电图提示尺神经、正中神经、桡神经均有损伤。术后请神经内外科、麻醉科等相关科室和上级医院上肢科专家会诊应用激素、脱水、营养神经药物治疗。后病人出院，至今未恢复。
问题：该病人出现此症状的原因是什么？神经损伤的原因是什么？请各位老师帮助分析！！谢谢！！

fuxiaolin520214

主要原因就是患者基础疾病和手术造成的神经水肿卡压损伤可能性大。这种手术就最好不要再上臂丛神经阻滞了，本来就有尺神经炎症，再上臂丛出了问题就不好分析，碰上不负责任的外科医生就完全有可能把责任全推给你。包括很多腰椎间盘突出的手术，有的医院也在采用硬膜外或者腰麻，这种手术出了问题，麻醉经常也是垫背的。

曹鸣洋

fuxiaolin520214 发表于 2015-1-19 13:55
主要原因就是患者基础疾病和手术造成的神经水肿卡压损伤可能性大。这种手术就最好不要再上臂丛神经阻滞了， ...

你好，你说的很对，最好就是不用臂丛。我们外科也怀疑是臂丛损伤。但是最后排除了。
谢谢！！

曹鸣洋

大家好，现在有时间把分析跟大家汇报一下：经过会诊，有三种原因：1.臂丛损伤：整个过程除了臂丛阻滞没有其他原因能够造成臂丛损伤。专家怀疑是否有迟发的出血形成血肿压迫造成的，但后来做了颈部和腋窝彩超显示没有明显的血肿形成压迫，只是有组织的轻微水肿。而且不符合臂丛损伤的诊断。诊断：（1）上部臂丛神经:三角肌、前臂桡侧及拇指外侧半出现感觉减退或消失，局部有麻感，伴上肢外展、前臂屈曲及手外旋障碍。（2）中部臂丛神经:感觉障碍位于手背的一小部分，伴前臂肌与伸腕肌麻痹。（3）下臂丛神经:感觉障碍沿正中和尺神经分布，呈前臂及小手指局限性感觉减退或消失,Horner氏征阳性。（4）全臂丛神经:感觉障碍分布于肩部三角肌区、肘关节上部、前臂及手部，仅上臂内侧无感觉障碍，伴单侧上肢瘫痪。常见于外伤、炎症和肿瘤。2.止血带：止血带充气30min可使体表诱发电位和神经传导功能消除，神经干长时间受挤压，并造成缺血、缺氧，可发生神经干麻痹性损伤，靠近骨干走行的神经干表现明显。病人出现明显界限的运动障碍。但是，该病人有明显的恢复期——术后两天是正常的。3.手术原因：手术创伤反应神经受激惹、局部水肿压迫造成的短时间内症状加重。但是该病人并非单单是尺神经支配区的症状加重，而是三支神经都出现损伤。
总结：1.我认为是臂丛阻滞应用的局麻药对本不健全的神经造成一定程度的打击，止血带对神经传导的影响又进一步加重，最后手术创伤干扰到了神经的修复，外加该病人本身的体质特异，多重因素下造成了神经损伤的事实。但愿病人在一段时间后慢慢恢复！
2.这次也算是个教训吧，不能在有神经症状的前提下还去选择神经阻滞麻醉。如果选择全麻，最起码会减轻一点对病人的危害，也有助于病人病情的分析诊断。楼上的朋友说的很对！
谢谢！

wanghulove

这种事情麻醉受到牵连真的好无奈。看到这种病例，让我们这种在基层医院工作的感到好惊恐

曹鸣洋

wanghulove 发表于 2015-1-20 18:31
这种事情麻醉受到牵连真的好无奈。看到这种病例，让我们这种在基层医院工作的感到好惊恐

是啊，庆幸的是家属还是比较通情达理的，没有发生纠纷。
谢谢！