死胎取出术中大出血DIC

apehu

女，39岁，“胎死宫内32周（死亡时间不详估计2天左右，家属及病人文化低说不清，从来不做产检，有腹痛来就诊，家有1男2女），前置胎盘”，急诊行“死胎取出术”。轮椅送入手术室门口，步入手术间。既往健康，否认高血压，心脏病等，妊娠前可以耐受强体力劳动。
实验室检查：详细见附件图片，wbc24.3x10-9/L,(，化验单有问题WBC总数不够24.3，刚刚发帖才发现)，HB101g/l，HCT28.4%,RBC3.34，                                          PLT129
                                   出凝血APTT57.5(正常23-40，平素无出血倾向)，TT,PT,FIB 正常
              身高体重忘记了（约160CM.体重63）
麻醉手术经过：
      入室BP110/70，HR100,SPO2- 95%,诱导咪达唑仑3mg，舒芬太尼40ug,地米5mg,阿托品0.5mg,维库溴铵6mg,丙泊酚50mg，麻醉平稳，死胎取出后见约700-800ml血凝块，术中见缓慢的渗血，地板下一直有不凝血滴下，未重视，手术医师说是羊水滴下，手术50分钟结束，5分钟拔管病人清醒，可对答。此时出血1500，小便200ml，入量2250（双通道快速补，送病人回病房输血）。
手术结束拔管，准备送病人回病房，擦拭下身发现阴道一直出不凝血，手术切口看见皮下血肿，上肢穿刺部位针眼不易凝固，手术医师惊慌，开始叫人，输血4.0u（血库调血要4小时才到），急查血常规（WBC21,RBC2.52,HB77.HCT21.8%,PLT114），出凝血(TT55.9,FIB,APTT,PT均测不出)（见附件图片化验单），待血常规及出凝血结果后，开始又诱导插管切子宫，切子宫前20分钟开始输入新鲜冰冻血浆（共500ml）和纤维蛋白原(3g)，手术时间100分钟，手术中可见小血块，术毕拔管，无特殊送病房（无ICU）。
整个记录时间6小时，输入晶体2500ML，胶体1000ml,浓缩RBC4u,血浆500ml，纤维蛋白原3g,出量小便2000ml，出血3000ml
请教各位同仁，老师：
1：麻醉中有什么不足的地方
2：该病人可以不用考虑羊水栓塞吗？
3：该病人为什么会发生术中大出血？是APTT延长引起的？？
4：等等

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朱晓军

死胎时间过长促凝物质生成过多，容易发生DIC。

apehu

piaolingke 发表于 2015-2-14 22:52
死胎时间过长促凝物质生成过多，容易发生DIC。

谢谢指导。

hexunlifangaa19

32周就死胎。术前不考虑hellp综合症吗

apehu

hexunlifangaa19 发表于 2015-2-17 13:28
32周就死胎。术前不考虑hellp综合症吗

该病人没有妊高症的表现，术前及术中血压均正常，胎儿死亡估计是胎盘早剥，剥离面太大，术中可见700-800ml的血凝块

Arpat

病例很完整 谢谢 分享！
  我们医院也一前遇到过此事儿 那个死胎时间也不能估计的  然后在下产房 妇科医生想做人流 具体情况我不清楚因为我当时没有下去参与此事儿 在那边出血了 还病人的麻醉不完善 抢救了病人  
然后 出血不止 直接带上了 手术室当时 患者 血压70/30左右 神志不清 有自主呼吸 心率130左右 我们进行清醒气管插管 患者没有反应 让他们切皮 开始手术 他们切皮时发现 皮下已经生成血块一样 凝血了还不出血 都是凝血 我觉得这就是典型的 dic吧 然后手术完成 术中给了些抗炎 抗病毒药 手术完毕 一个小时多了 才苏醒了 该病人 苏醒延迟 然后 神志有点不清 无icu  直接送病房了 患者有了烦躁了说话不清 头颅ct 提示没啥问题 我们怀疑是 羊水栓塞合并dic   我就简单的 给你 分享了病例情况了  还有些缺陷  你们那个病人四肢运动 神志情况怎么样 苏醒了然后的 你最好看一看  ！！ 谢谢

a250148187

对于DCI，就得大量输血，血浆，冷沉淀，第一次手术，术中就应该输5U以上，术中出血1500，++血块700-800 ，那都多少啦，第二次手术出血3000，也起码输6-8U，DIC后凝血系统障碍，大出血是必然的，所以要大量输血。

apehu

Arpat 发表于 2015-2-18 09:32
病例很完整 谢谢 分享！
  我们医院也一前遇到过此事儿 那个死胎时间也不能估计的  然后在下产房 妇科医 ...

神志术前和术后一直都好，苏醒挺好的，第一次拔管停药10分钟，可对答，第二次不是我拔的问过当班医生，也没问题，四肢运动没注意，术后一天出凝血‘血小板就没问题了

apehu

a250148187 发表于 2015-2-20 01:38
对于DCI，就得大量输血，血浆，冷沉淀，第一次手术，术中就应该输5U以上，术中出血1500，++血块700-800 ， ...

输血有点少，没办法，医院只有备4u,离血站有4小时的路程，其他输血是手术结束后回病房妇产科输的

maxj1985

术中输血有点少，本身死胎就是DIC的危险因素，来时APTT延长就应该注意了，术中复查血凝

fxkyj

死胎，DIC极其危险，处理得当，学习了