产科休克病人麻醉管理

高大麻

休克在临床麻醉中经常遇到，但产科休克病人麻醉往往都有他的特殊性，处理不当往往都形成DIC，怎样处理好产科休克病人的麻醉成为麻醉中的难题。

高大麻

产科休克
•        休克的定义：各种原因导致的急性循环障碍，使组织细胞灌注不足，细胞缺氧导致酸中毒等代谢紊乱，器官功能衰竭等。
•        休克的分类：心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克、神经性休克等。
•        最常见的产科休克：低血容量性休克。
妊娠期心脏及血液系统变化
•        血容量增加：

–        孕6周开始，孕32-34周达高峰,最多可增加40-45%
–        血浆增加>RBC的增加，形成血液稀释；
–        对孕晚期和产后失血具有一定的耐受性
妊娠期心脏及血液系统变化
•        血红蛋白浓度和红细胞压积的改变：
–        孕足月时正常值：Hgb>110g/l,Hct 31~34%,RBC>3.6x1012
•         血液动力学改变：
–        孕晚期心率、心输出量、心搏量的预期值升高；
–        体循环、肺循环血管阻力下降；
–        PCWP（肺毛细血管楔压）CVP（中心静脉压）改变不大。

休克的病因(a)-低血容量性休克
•        出血：是造成血容量降低的主要原因，凝血功能异常可以加重病情；
–        常见原因：
•        宫缩乏力；
•        胎盘异常：前置、早剥、植入、GTD；
•        创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等
•         严重的过敏反应：血管扩张及大量血浆渗出进入组织间隙，可引起血容量降低。

休克的病因(b)-凝血功能异常
•        继发于产科疾病：
–        引产、败血症、死胎滞留、胎盘早剥、羊水栓塞、（先兆）子痫等。
•         遗传性/ 先天性：
–         凝血因子缺乏等；
–         出血可以进一步消耗凝血因子加重病情。
休克的病因(c)-感染性休克
•        病理生理基础：多种原因导致有效血容量下降、心功能损害
•        病因：
–         产科病因：绒毛膜羊膜炎、盆腔血栓性静脉炎、流产合并感染等；
–         非产科原因：肾盂肾炎、阑尾炎等
休克的病因(d)-心源性休克
•        病理生理：心室 “泵 ”功能受损
•        产科特有的心源性休克：
–        羊水栓塞、围产期心肌病等。
•        有基础心脏疾病（特别是合并肺动脉高压）的孕妇，孕期、围产期心源性死亡增加。
仰卧位低血压综合征
•        病理生理：
–        增大右旋的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，引发心动过速、脉压下降、低血压等；
•         典型症状：
–        呼吸困难、恶心、乏力、晕厥等；
–        不合并其他产科情况时，一般不会导致病人死亡，但麻醉会使病情加重。
•         处理：保持休克孕妇“左侧卧位”。
产科失血性休克
•        病因：最常见的原因是宫缩乏力，其次为产伤。
•        当怀疑孕产妇 “出血多 ”时的处理思路：
–        尽量准确地估计出血量和出血前的血容量；
–        判断是否临床上已有低血容量或休克表现；
–        寻找失血原因；控制继续失血；
–        补充血容量、纠正缺氧；
–        药物治疗失败：介入治疗或手术；
–        病情稳定后加强支持治疗，如补充足量铁剂。
产科失血性休克（例：）宫缩乏力
•        发生率：1/20
•        诊断：产后阴道出血量多；查子宫软；产道未见明显损伤；除外胎盘残留、宫腔积血、子宫壁损伤等。
•        治疗：
–        双手按摩子宫，促进收缩；
–        用药：催产素、麦角、PG （高血压、肺动脉高压的孕妇慎用）；
–        宫腔填塞、介入治疗（栓塞）；
–        手术：动脉结扎或子宫切除。
产科失血性休克-凝血功能异常
•        常见的病因：
–        羊水栓塞、败血症、死胎稽留、胎盘早剥、
       先兆子痫、子痫、溶血、引产等 。
•         病人有高危因素或可能已有凝血障碍时：
–        检查全血细胞计数，注意血色素、血小板；
–        PT、APTT、纤维蛋白原定量；
–        必要时：DIC全套

失血性休克-凝血功能异常
•        DIC（+）：
–         补充结晶纤维蛋白原、血浆或新鲜全血
–        FIB200-300mg/dl ，Plt>6 万/ul 时：可连续静脉给予肝素；
–         死胎稽留引起DIC ， 一般停用肝素6 小时后可以引产。
失血性休克-凝血功能异常
•        常见原因：
–         羊水栓塞。
–         死胎稽留：稽留时间>5周时，1/4发生凝血异常；
–         胎盘早剥：机理 ：出血、纤维蛋白原缺乏、DIC；
–        HELLP 综合症：
•        常见于先兆子痫、子痫孕妇；
•        微血管病性溶贫，肝酶升高，血小板减少；
•        外周血涂片可见红细胞碎片 。
–         败血症、引产等
产科失血性休克
          在临床工作中，应该想到每一个产妇都有发生严重出血的可能，尤其对于有高危因素，如前置胎盘、多胎妊娠、多次人流史或剖腹产史、孕晚期胎死宫内、妊高征等的孕产妇应注意提前、足量备血，及早建立静脉通路，出血多或有出血倾向的病人要严密监测凝血功能。
感染性休克
•        全身性感染反应综合症（ SIRS ）：
–        体温<36度，或>38度;
–        脉搏>90次/分;
–        呼吸>20次/分,或PaCO2<32mmHg;
–        WBC<4000/ul,或>12000/ul；
•        SIRS伴有明确的感染灶，以及器官衰竭、低灌注、低血压等表现，称为重症败血症，严重时可进一步发展为多器官衰竭。
感染性休克
•        临床经过：
–         早期（暖休克）
•        寒战、发热、心率快、四肢温热 ；
–         进展期（冷休克）
•        四肢冰冷、少尿、周围性紫绀 ；
–         终末期（不可逆休克）
•        顽固性低血压、低氧血症、 循环及外周多器官功能衰竭、昏迷、死亡。
产科感染性休克
•        发生率：
–        菌血症：8-10%，其中0-12%发生感染性休克。
•         病因：
–        绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎、上尿路感染、感染性流产、盆腔脓肿等。
•         死亡率：
–        产科败血症的死亡率：0-3%，低于人群平均水平。
产科感染性休克
•        产科感染的病原学特点：
–        引起休克的常为Gram（-）的肠道细菌；
–        产道来源为主：E. coli., 克雷伯氏菌，假单孢等；
•         产科感染性休克的临床特点：
–        孕产妇容易发生酸中毒和循环功能衰竭，
–        胎儿通常比孕妇对内毒素等的耐受性强。
产科感染性休克
•        诊断注意：
–         及早留取各种细菌学检查标本，包括血、尿、痰、阴拭子（羊水或内膜）、伤口拭子、引流物、导管等送涂片和需/厌氧培养。
–         注意有无合并症：
•        ARDS：
–        低氧血症进行性加重、肺顺应性下降。注意血气、胸片（有无弥漫的间质浸润的表现）。
•        DIC：注意凝血功能监测。
非生殖系统感染的孕期处理
•        阑尾炎：
–         孕期发生率：1/1500，是孕期除妇产科情况外最常见的剖腹探察的原因；
–         孕期阑尾炎的特点：
☆        症状体征不典型（孕5个月左右阑尾的体表位置近脐平）；
☆        感染容易扩散；
☆        漏诊率高、死亡率高（孕期平均为2%，孕晚期达7%）；
–         处理原则：积极手术。
产科心源性休克
•        心脏疾病是孕产妇非产科原因死亡的首要病因。
•        最常见的心脏病变是风心病、但随着风心病发病率的下降和先心病患者经手术后存活至生育年龄的人数增加，二者比例日趋接近；
•        风心病常于孕期发生的合并症：肺水肿、右心衰、心律不齐、栓塞等。
产科心源性休克
•        其他引起心源性休克的病因：
–        羊水栓塞、围产期心肌病等产科原因；
–        甲亢、严重贫血、重度高血压等内科原因。
•         处理：预防胜于治疗。
–         掌握妊娠适应症；
–         孕期严密监测血液动力学指标；
–         适时终止妊娠。
羊水栓塞（AFE）
•        羊水栓塞的发生率：1/8000-1/80000
•        可能的病因：
–        宫缩过强、不适当的宫腔操作等外力作用、宫腔压力过高、血管损伤等，使羊水通过宫颈内静脉、子宫胎盘床、胎盘边缘损伤的血管等进入子宫血管。
•        高危因素：
–        高龄产妇、多产妇、强直性宫缩、羊水胎粪污染、巨大儿、胎死宫内、剖宫产等。
羊水栓塞（AFE）
•        血液动力学改变：
–         初期：一过性肺血管痉挛引起的短暂缺氧
–         进展期：羊水直接刺激心肌和肺血管，
•        平均肺动脉压轻到中度升高，
•        左室衰竭，肺毛细血管楔压升高，
•        CVP不同程度的升高
–        DIC 期：AFE的第一小时死亡率达25~50%，幸存者83%发生凝血功能障碍和失血性休克。

羊水栓塞（AFE）
•        AFE的典型症状：
–        前驱期：
•        突发寒战、烦躁不安、呼吸困难、紫绀、甚至恶心呕吐，要认真与正常产程中出现的宫缩痛和紧张相鉴别
–        呼吸循环衰竭期：
•        心率快、低血压、意识状态改变、昏迷抽搐，患者可尖叫一声，随即发生心跳骤停；
–        DIC期：
•         伤口、阴道、皮肤黏膜内脏出血，血不凝；
–        急性肾功能衰竭和多脏器衰竭期。
羊水栓塞（AFE）
•        诊断：
–        最终诊断来源于尸检病理：在肺毛细血管网、小动脉中发现胎儿鳞屑、黏液、等多形碎片。
–        边诊断边治疗！
•        鉴别诊断：
        血栓、瓣膜栓子脱落引起的肺栓塞；
        急性心梗、脑血管意外、感染性休克；
        子痫、子宫破裂等；
        吸入性肺炎、过敏反应等。
羊水栓塞（AFE）
•        治疗：
–        抗过敏：地塞米松20mg iv st；
–        纠正呼吸困难：保持呼吸道通畅，面罩高流量吸氧，必要时气管插管，人工正压通气；
–        解除肺动脉高压：氨茶碱、阿托品、酚妥拉明等
–        抗休克；扩容、纠酸、升压药等；
–        防治DIC、保护心肌、防止心衰等；
–        产科处理：尽快结束产程、必要时果断子宫切除
产科休克的治疗
1        接诊处理：
–        开放静脉通路、迅速扩容，记尿量，吸氧；、
–        配血、血尿常规、肝肾功、电解质、凝血功能、动脉血气等；必要时血液动力学检测；
–        胎儿状况的初步评估；
2        补充血容量：
–        注意晶体、胶体比例，警惕肺水肿，严重病例注意纠正酸中毒；
产科休克的治疗
        成分输血：
–        最常见的输血指征：失血性休克和DIC
–        失血性休克：全血/浓缩红细胞；
–        DIC：补充纤维蛋白原可选用血浆/结晶纤维蛋白原、单采血小板；
4        增强心肌收缩力的药物：多巴胺等。
5        缩血管药物：产科尽量不用。
产科休克的治疗
6        外科手术：是产科休克治疗的重要部分。
–        子宫动脉结扎；髂内动脉结扎；
–        胃下动脉结扎；
–        子宫切除；
7        介入治疗- -动脉插管栓塞：
8        抢救胎儿：预后取决于孕周和抢救时机

产科休克小结
•        随着医学的不断进步，尤其是输血技术、抗生素的发展、麻醉学的进步，产妇死亡率已经由1915年的718/100,000下降到目前的7/100 , 000左右。
•        产科休克有时是难以预见和预防的，所以更应该时刻想到可能出现的各种情况，充分准备，及时发现并纠正早期休克，预防严重合并症发生。

海鹰

不错的文章，是要加强这方面的学习。

雅典娜

产科休克往往是措手不及，来势凶猛，大家学习后才有备无患

ilonger

由于子宫切除后病人与家属不愿意，不理解，术后容易纠纷，产科医生往往犹豫不决，使产科大出血休克得不到基本控制，麻醉医生很被动，只能输液输血用血管活性药物，效果不佳，把病人拖向死亡边缘。
现在我们医院介入治疗- -动脉插管栓塞的应用，麻醉医生压力好多了。

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各种原因导致的急性循环障碍，使组织细胞灌注不足，细胞缺氧导致酸中毒等代谢紊乱，器官功能衰竭等

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产科大出血休克得不到基本控制，麻醉医生很被动，只能输液输血用血管活性药物