二度二型房室传导阻滞

YWL亚平宁的蓝

      昨日术前访视一股骨颈骨折病人，女，66岁，拟行双动头置换术，高血压病史4年余，口服硝苯地平缓释片，血压控制在120/70mmHg，4年前脑梗塞病史，右侧肢体肌力4级，口齿不清晰，近几年偶有复发，平素口服阿斯匹林，于入院后停药，现已停药5天，术前DCG示二度二型房室传导阻滞，偶发房早，频发室早4500多次，UCG示：LVEF77%,左室舒张功能减退，二尖瓣主动脉瓣少许反流，平素无胸闷，常有心悸心慌，平时因右侧肢体无力，走路较少，家住4楼，每次上一层后休息休息能再上4楼，自述走路100米左右会喘息，呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难。嘱咐骨科医生请心内科会诊，放心脏起搏器。
      今天病人入室后发现未放置心脏起搏器，询问骨科医生，称心内科会诊无特殊处理意见，（记得曾经在书上看到过：二度二型房室传导阻滞及三度房室传导阻滞均是放起搏器的绝对适应症，今天查了资料没查到这个说法）。基础血压120/76mmHg，HR92次/分，患者62kg，全麻诱导：咪唑1mg，舒芬25ug，罗库50mg，依托咪酯12mg，置入喉罩，麻醉维持：丙泊酚240mg/h,瑞芬太尼600ug/h,术中出血200ml左右，术中心电图基本都是二度二型房室传导阻滞，麻醉后血压还挺平稳，手术开始不久，血压便开始降低至90/50mmHg左右，经积极扩容后血压仍维持不住，且变化较快,几秒钟时间便从110变成70，后又变回110，然后稳定在80/50，给予麻黄素间断推注，血压维持在100/60，后来心率提高到110次以上时，给予苯肾泵注，术中血压维持在100/60左右，术毕很快清醒拔管，安返病房。
      关于这个病例，我想提出以下几点问题：
      1.该术前情况是否需要放置临时心脏起搏器？
      2.该病人基础心率90次左右，术中维持在什么范围比较合适呢？太快了怕增加氧耗，太慢了怕停搏。90次的时候，用苯肾是否合适？
      3.还有就是发现，血压维持在115/70mmHg以上时，ECG基本能是窦性心律，血压低于110时，基本都是房室传导阻滞，是不是跟冠脉灌注有         关？该病人未做冠脉造影，根据术前活动量是否能怀疑存在冠心病？
     忘各位老师不吝赐教。

seamon4587

第一，II度2型不是放起搏器的绝对适应症，如果伴有黑蒙是可以考虑在围术期放临时起搏器，以确保术中安全，术中心率维护，我不知道整个心电图什么样子，但我觉得，在确保容量正常的情况下，维持在70bpm左右比较好，维持血流动力学稳定，血压可稍高，因为有脑梗，维持一个高一点灌注压，对冠脉和颅内都有好处。术前不做造影也应考虑冠脉CT，说不好传导阻滞和冠脉灌注是否有关，但是，年龄偏大的患者，即使没有明确冠心病症状，也可以按照隐匿型冠心病预防处置。关于血管活性药，我可能会选多巴胺，一家之言，供参考。

散落在天涯

麻黄碱升血压的同时心率会同时上升，这种情况选用多巴胺，心率变化不会很大，选择静推或者泵入

YWL亚平宁的蓝

seamon4587 发表于 2015-11-26 06:54
第一，II度2型不是放起搏器的绝对适应症，如果伴有黑蒙是可以考虑在围术期放临时起搏器，以确保术中安全， ...

谢谢指点，看来我以前看书是记错了。基础心率90bpm，刚开始90多的时候，我用苯肾泵注，带教老师说怕心率慢，换了麻黄素，每次6mgiv，血压能维持10多分钟，就这样间断推注，多巴胺也配了，看麻黄素反应还可以，就没用多巴胺，带教老师的意思，心率不能太低，血压是觉得得维持起码110以上，一直在用升压药，好在手术很快1个小时多点结束了。

YWL亚平宁的蓝

散落在天涯 发表于 2015-11-26 08:41
麻黄碱升血压的同时心率会同时上升，这种情况选用多巴胺，心率变化不会很大，选择静推或者泵入

当时配了，用之前推了麻黄素，觉得有效就弃用了，老师的意思，心率快点比慢好。

迟来的爱

II度2型  伴有早搏 应引起绝对重视  即便术中 维持下来  如果术后发病  麻醉一样脱不了干系！还有II度2型  心率92  也算可以了！

YWL亚平宁的蓝

确实的，病人说常有心悸，当时就觉得这个风险挺大了，术后2天随访，情况挺好，无围术期并发症。

lgq3992

应该不是起搏器的适应症，，术中保持循环稳定，才是最主要的。

YWL亚平宁的蓝

恩恩，是的，术中循环维持的不够好，庆幸的是病人预后很好，很快苏醒