瑞芬太尼的一些启示

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上海同济大学附属东方医院麻醉科 200120
白浪

瑞芬太尼在国内的临床应用已有时日，在应用过程中，颇受启发，也颠覆了一些以往固有的一些思维定势。一点心得与大家探讨，自抒己见而已。
一 瑞芬太尼——静脉麻醉药的典范
1 起效和失效均快。
2 输注时间相关血浆半衰期不随输注时间而改变，仅3分钟左右。
3 药物代谢不受肝肾功能影响。
4 通过血浆和组织中非特异性酯酶水解变成无药理活性的代谢产物。
表现在临床应用中，既可以快速调节麻醉组分中的镇痛强度，也适合于在维持麻醉阶段长时间应用较高剂量而不影响苏醒。

二 对麻醉深度的新理解
　　麻醉医生为了使病人在不断波动的伤害性刺激下平稳渡过手术，需要耗费很多的注意力和精力，综合应用自己对手术程序的认识、对病人生理病理状态的了解和对麻醉药物药效药代的熟悉，尽力使所提供的麻醉深度能满足不同手术刺激的需要。理想的境界应该是：在手术的各个点，麻醉深度应该始终维持在略高于手术刺激所需要的水平。能做到吗？没有可能！
我们可能做到的是：应用自己的综合知识，使麻醉深度始终高于刺激需要的深度（这也是医学伦理所要求的）。能达到此目的已经是一个优秀麻醉医生的素质了，但不可避免地会经常使麻醉深度较多地高于所需要的水平，其累积效应自然是使病人过多地摄入麻醉药物，进而影响麻醉恢复。瑞芬太尼的应用不仅极大地减少了其它麻醉药物的使用量，而且即使它在麻醉过程中应用了较高的剂量维持，使麻醉深度不仅始终满足手术刺激需要，同时也可能远超过所需的深度，仍然可以在麻醉结束时获得一个完美的复苏结局。
从辩证法的角度来说，麻醉深度和手术刺激是矛盾的两个方面，是对立统一的。全麻的实施固然需要达到意识消失和诸多生理功能的稳定，但手术创伤造成的伤害性刺激无论如何还是最主要的问题，抛开此种刺激谈深度显然是违背哲理的做法，但遗憾的是：近年来多种有关麻醉深度的新研究莫不如此，而传统的体动、心血管反应、植物神经功能变化等虽然朴素却是辩证的。再者，麻醉深度这一概念，来源于乙醚麻醉时代，描述的是乙醚吸入后的“全方位”麻醉，而至今日，麻醉的理念和技术已经与彼时大相径庭，在多种药物各司其职的麻醉新时代，对麻醉深度这一概念始终无法取得共识，因为多种药物产生的全麻各组分之间无法有机联系。可能，在当今的麻醉理念下，我们只能说镇静深度、镇痛深度、或应激抑制深度等等，别无它法。所以，建议在阐述如BIS等词汇时，最好用“镇静深度”如此的术语而非“麻醉深度”，以免造成误解和不必要的争论。

三 全静脉麻醉的走向
　　或许有一天，我们了解了确切的全麻作用部位，可以通过微导管直接将微量麻醉药注入此部位而达到现在同样的麻醉效应，却没有大量药物进入各组织器官的弊端——一个幻想。在诸如此类的幻想实现之前，“全身”的麻醉（包括静脉麻醉和吸入麻醉）仍然会是麻醉方法的主流。静脉麻醉与吸入麻醉相比，有优有劣：优点在于直接从静脉系统给药不仅简单（不需要吸入麻醉所需要的麻醉系统），而且毕竟药物直接入血，继而向靶器官输送（吸入麻醉则必须先经过麻醉系统的浓度调节和肺的摄取），但致命弱点却是不能像吸入麻醉那样能够监测浓度且调整有据，加之静脉全麻药物的药代特点更为复杂，使麻醉医生对其的实际应用不如吸入麻醉那样得心应手。
　　全静脉麻醉的飞跃会在什么时候出现？应该是两种情况之一满足时：1能连续地有创或无创监测血药浓度。虽然效应室浓度更为重要，但从技术的角度看，能监测血药浓度肯定比监测效应室浓度更为现实。在监测的反馈下，全静脉麻醉自然将向精确化发展。2 能找到确实代表麻醉深度的关键药理效应，监测此效应进而反馈给药物输注系统也应该是发展方向之一，可首先必须阐明的仍然是麻醉的本质和麻醉深度的定义。
虽然现阶段我们还不能达到以上理想境界，但瑞芬太尼的出现给我们的提示却是：如果其它静脉麻醉药物也具有瑞芬太尼的药代特点，我们是完全可以在全静脉麻醉现有发展阶段明显地将它提高一个层次的，麻醉质量也必然有一个飞跃。可惜，即使像异丙酚这样一个已经被全世界所公认为理想的静脉麻醉药并被广泛应用，但实际上从药代特点来说它和瑞芬太尼无法相提并论。
四 靶控静脉输注（TCI）有前途吗？
　　TCI的产生和应用是一个非常独特的现象：在临床麻醉中，我们应用有创或无创的血流动力学监测指导应用心血管活性药物；在肌松监测下控制肌松药的使用；气体监测更是为全麻中的通气调节和吸入麻醉气体所必需；等等。以上种种工作程序已经被大家所熟练掌握，并且被证明是卓有成效的科学方法，但是TCI的逻辑却是：预测（或者说设定）静脉麻醉药在体内（血中或效应室）的浓度——所以就是这个浓度。为什么会和我们一贯的临床思维背道而驰呢？简而言之，就是因为无法进行有创的或无创的药物浓度的即时监测，不得已而为之！FDA未能通过TCI的临床使用，原因也在于不能接受计算机控制药物输注的方式。
文献报道的TCI诸多缺陷在此不多重复，其中的重点是如此大的实际浓度与预测浓度间的偏差似乎与现代科技的精确性相去甚远，如果是研发新技术尚可接受，可大量用于临床工作是否合理？既然偏差无法避免，是否可以用可信区间的方式来标志预测浓度？这样也比预测单一浓度值更有利于麻醉医生的理解和临床调控。
　　看来，在诸多理论和技术进一步完善前，像具备瑞芬太尼这种药代特点的药物显然更符合我们对靶控的要求；即使有朝一日真正有能力实现精确的TCI，如果没有类似瑞芬太尼的静脉麻醉药配合TCI的使用，由于TCI本身不可能改变药物的药代特点，长时间的连续用药中，我们既不能迅速按需减浅麻醉，也不可避免地会使停药后药物浓度并非如我们希望的那样快速降低，那会是完善的TCI吗？

五 肌肉松弛药是否被滥用？
　　尽管近年来中短效肌松药不断问世并被积极用于临床，仍然很难避免术后肌松药的残余作用，在PACU的调查显示：呼吸衰竭仍是最常见的呼吸并发症，并与肌松药残余作用相关。除了麻醉复苏期肌无力会使病人感觉不适，肌松的恢复更与呼吸系统功能恢复密切相关，具体包括：1需要足够的上呼吸道肌群张力维持其通畅，2 呼吸肌群能维持基本需要的通气水平，3 有能力深呼吸和咳嗽有力，可以排出气道分泌物或其它堵塞气道的物质（如血）。可由于人体各肌群对肌松药的敏感性不同，常规的肌松监测结果其实很难预测我们真正想得到的所有信息，另外，肌松拮抗药本身也有众多副作用，不再赘述。
首先，肌松并不是全麻的组分为大家所共识。其次，肌松药的适用情况仅仅应该是协助气管插管和需要肌肉松弛的麻醉维持，而真正需要肌松药维持麻醉的手术类型只应该包括开腹手术，其它绝大多数手术依靠全麻药物的中枢性肌松作用基本就足够了。那么为何在临床麻醉中肌松药始终占据着那么重要的地位呢？不可否认的是，麻醉医生仍然时刻在担忧麻醉过程中因为麻醉镇痛深度不足而导致病人体动，难道不是吗？可由于瑞芬太尼的应用可以做到镇痛深度始终高于需要的水平，很多手术的麻醉还有什么理由需要肌松药呢？

六 应用瑞芬太尼并不意味着必然在麻醉结束时需要其他阿片药
　　在有关瑞芬太尼的使用介绍中，强调了在停用瑞芬太尼之前，应该予以充足的其它中长效强阿片药物（如芬太尼或吗啡），以治疗瑞芬太尼血药浓度迅速降低时病人出现的术后疼痛，其实并不能一概而论。各类手术的术后疼痛严重程度不同，并且当今推崇的是联合多种药物或镇痛方法来治疗术后疼痛的，如药物应用包括弱阿片类药、阿片受体激动-拮抗药和非甾类抗炎镇痛药等，镇痛方法包括硬膜外镇痛、神经（丛）阻滞镇痛和切口局麻浸润等，单用或联合应用多种以上药物或技术可以在瑞芬太尼麻醉后不一定需要应用所谓足量的强阿片类药，有时甚至可以不用。在苏醒期对气管导管的耐受应该不成为应用其它阿片类药的动机，因为完全可以在瑞芬太尼尚存一定浓度的时候唤醒病人而拔管。

七 理想能实现吗？
曾经有一睡眠呼吸暂停综合症病人，在异氟烷—瑞芬太尼维持麻醉下接受三个小时腭咽成形术，以术者局部浸润+超前应用可塞风予以术后镇痛。手术结束时竟然面带微笑自己快速爬上运送病人的推床，确实使本人异常震惊。所谓的麻醉后苏醒的特征难道就只应该是面无表情神情呆滞行为被动吗？思维的常规能被打破吗？怎么样能做得更好？有朝一日，创伤不大的手术病人能自己走出手术室吗？值得我们每个麻醉医师深思！
　　一点浅见，仅供参考。

jh1y

理想的静脉麻醉药要从药效、可控性、安全性等方面考核，瑞芬太尼仅仅是一个有优势的麻醉性镇痛药而已，单纯靠瑞芬太尼做不了麻醉，也不可因为其有优势而造成滥用。

随风

学习了，瑞芬太尼确实在静脉麻醉药中有一定的优势，但是光凭瑞芬是做不好麻醉的。要充分利用好每一种麻醉药，掌握每一种麻醉药的用法和配伍。

Maria

学习到不少东西，谢谢分享，应该客观地认识瑞芬太尼

小文之

说的有理，肌松药的用法应该是这样的。当然瑞芬好，只有用好了才是真的好

dsmzys

以前老师讲镇痛、镇静和肌松这三个点确定了麻醉这个平面，看了这个帖子，感觉到有时候镇痛、镇静这两个点也能确定麻醉这个平面

wang

学习了，瑞芬太尼确实在静脉麻醉药中有一定的优势

德普一麻

这种麻醉思维的方式，其实也是对以前那种肌松、镇痛、镇静全麻理念的修正。印证了麻醉的个性化思维新方式。