ASA 2015 知识更新（二十）总结经验，备战未来！

静默

总结经验，备战未来——面对全球医疗卫生的挑战，麻醉医生在行动！

ASA 2015 知识更新（二十）

实现高质量的医疗保健已成为全球性的挑战。无论在哪个国家，享有医疗保健的权力和不断增长的医疗成本都已经对患者、医疗服务提供者、卫生系统和政府产生了重大影响。多年来，大量来自美国、欧洲、澳大利亚和世界其他地区的麻醉医师致力于为世界上一些医疗服务水平低下的社区和患者提供临床帮助。他们还为医学发展相对落后的地区提供医疗设备、医疗用品以及多样化的卫生教育和培训，在全球灾区救援、医疗政策制定和传染病防治等方面也做出了突出贡献，用自己的实际行动体现了麻醉医生在医疗实践中的作用和价值。

临床方面

麻醉医师在诸多临床方面做出的努力，尤其是在资源受限国家的医疗保健方面做出的努力，是通过与外科同事合作进行的。例如“彩虹手术”、“微笑手术”、“为了孩子的微笑”、“天使微笑基金”、“希望手术”，“埃塞俄比亚哈勒尔项目”和“国际整形项目”等这些志愿者组织多年来一直在致力于为特定的患者人群提供相应的医疗服务。这些项目的成功实施有赖于外科医生、麻醉医师、围术期护理人员和其他健康保健提供者做出的无偿努力。很多贫困的、先天性畸形的患者（如腭裂）接受了手术治疗，一些不能正常进食或从来不会说话、可能会被社会排斥的孩子也在这些医护人员的共同努力下生活变得更有意义！

还有一个此类型的合作组织是“全球外科柳叶刀委员会”。这个委员会的目的是在全球范围向患者提供安全的、可负担的手术和麻醉服务。其中，小儿心脏外科手术的开展已经非常成功，这也为麻醉医师在围术期管理中发挥关键作用提供了一个很好的机会。近来，随着技术的进步以及医疗记录的便捷传输和影像学的发展，使人们有更多的机会去获取远程专家意见。在某些情况下，可以通过这种方式与其他麻醉医师对围术期管理方案（麻醉、疼痛管理和其他临床问题）进行会诊和讨论，这也为麻醉学者和麻醉专科医师能够参与到需求日益增长的全球卫生保健中来提供了更多机会。

全球各地发生灾难的时候，许多麻醉医师都志愿前往灾区，为灾民提供紧急医疗服务并协助重建医院和诊所。例如，对2011年海地地震和最近的尼泊尔7.8级地震做出的快速反应和应对，体现了医护人员的努力对推广国际医疗的重要性。 他们在救援中不仅帮助拯救生命，而且还给怎样有效应对和预防这些灾害提供了重要的经验和教训。以海地地震为例，由于医疗基础设施薄弱，调动资源以解决突然出现的紧急需求受阻。在这种情况下，包括麻醉医师在内的应对者必须是首先去创建一个新的医疗体系，而不是支持现有的体系。而尼泊尔地震当时的形势是不同的：那里已经有一个强大的医疗系统和经过改造的、能够抵御地震的医院和诊所。因此，外科医师和麻醉医师能够及时应用适当的设备在安全的环境中治疗需要手术的患者。在这些环境中工作过的医护人员吸取了以下经验教训：救灾中最关键的工作是帮助制定防灾计划，包括建立和配备能够抗击地震和其他自然灾害的手术室和重症监护病房，尽可能地使患者能从麻醉医师那里得到最及时的救援。对麻醉医师来讲，除了采取紧张有序的行动外，还必须重视“怎样储存和在哪里储存应急药物”的问题，确保药物的补充和供应，从而为局部麻醉和全身麻醉的实施提供更多的便利。

教育方面

美国麻醉科住院医师对于在世界其他地方尤其是资源有限地区的医疗服务体验很感兴趣。这些体验往往是在上级医师的监督和指导下进行的，这项有组织的、有众多志愿者参与的活动非常有价值。除了这些志愿者参与的活动外，在亚洲、非洲、拉丁美洲和其他地方的许多学术机构、医学院及医院之间也开展了合作关系。这些合作关系允许住院医师在合作计划中提出选修要求，扩大其执业范围并增加其临床经验。这些选修体验受到住院医师和医学生的高度重视。在美国麻醉计划中，有多达50%的住院医师在他们的培训计划中选择了“国际经历”。

除了提供本地的住院医师培训，美国麻醉医师在对来自世界其他地方同道的教育中也发挥着重要作用。为了最有效地帮助解决这些医生的教育需求和当地患者人群的临床需求，了解相关的政治和社会问题十分重要。还有，资金是交流的最大障碍，因为学习者在访问过程中衣食住行的各项费用都需要资金支持。虽然在资源有限的情况下，资金筹集变得具有挑战性，但对于这些交流所需费用，美国的一些基金项目和卫生部门仍提供了大力的帮助。

全球医疗倡导和政策制定方面

美国麻醉医师协会（ASA)在推进全球麻醉管理方面发挥着主导性作用。它与非营利性的Lifebox 基金会合作，力求为世界上每个手术室提供了脉搏血氧监护仪。ASA鼓励每一位成员为Lifebox 基金会捐赠，希望通过这个行动可获得该目标所需的50%的资金。与Lifebox 基金会的合作只是麻醉医师帮助解决医疗保健问题和完善医疗政策以优化全世界围术期管理的众多行动之一。同时，在其他关键问题上，麻醉医师也发挥着重要的作用。

影响全球临床麻醉管理的另一关键问题是药物短缺。正如大多数麻醉医师所了解的那样，在过去的几年中药物短缺已变得司空见惯，在诸多方面面临着挑战。麻醉管理和复苏中常规使用的药物一直供不应求的原因有很多。美国和欧洲的许多专业团体都在努力解决这些问题，并取得了一定的成功。这要求麻醉医师不仅要意识存在的困难，而且还必须制定出循证医学替代方案以满足患者的临床需求，并且教育我们的同道对此做出适当的选择。

抗生素的耐药性是一个影响全球患者的与药物相关的问题。在一些国家，抗生素滥用导致了药物的耐药性。这不仅是患者的个人问题，随着数量有限的新抗生素的开发，耐药性对临床管理和患者预后都会产生重要影响。围术期使用抗生素的麻醉医师应该了解当地的抗菌谱并基于已知的敏感性确定最合适的抗生素。此外，在帮助解决抗生素的合理使用和适时停用等问题上，麻醉医师在自己所在的机构中应该发挥主导性的作用。重要的是，麻醉医师可以而且也应该教育全世界的麻醉同道合理使用抗生素。围术期管理团队在减少抗生素滥用问题上要发挥重要的作用。

另一个对麻醉医师有显著影响的新问题是氯.胺.酮的使用问题。氯.胺.酮是一种流行的娱乐性药物，在一些国家已经被禁止使用。同时，在临床应用中氯.胺.酮是有价值且相对安全的，可作为某些麻醉镇痛药物的替代品。事实上，世界卫生组织是把氯.胺.酮列入基本药物清单的。面对其他亚洲国家滥用氯.胺.酮频率上升的压力，一些国家曾向联合国麻醉药品委员会提出取消使用氯.胺.酮。但后来迫于麻醉医师和WHO的压力，这些国家最近撤销了这项提议。显然，作为全球患者和麻醉同道的代言人，麻醉学者对获得这次的成功发挥了重要作用。然而，如何更有力地去帮助解决氯.胺.酮的滥用和不良影响的问题，仍然是麻醉医师团体责无旁贷的工作，麻醉医师参与卫生政策的讨论和辩论是专业倡导议程中重要的一部分。

关注传染性疾病方面

当麻醉医师们意识到与跨国界传染性疾病相关的及与美国医院现存的对疫情控制和管理需求（包括SARS、H1N1、埃博拉和耐药性的结核病）相关的挑战时，韩国最近发生的事件给我们做出了一个局部爆发性传染病会对全球产生影响的生动警示。大多数麻醉医师熟知的埃博拉疫情的流行表明：医疗服务的提供者、患者以及参与治疗的每一个人都会面临感染疾病的风险。由于具有在手术室和ICU工作的丰富经验，使得麻醉医师不仅在受疫情影响最严重的国家里在帮助确定如何管理好患者中扮演着重要角色，而且对于确定运送到美国和欧洲的一些患者如何治疗的问题上也起着关键作用。这些都增加了麻醉医师感染疾病的风险。

当我们从SARS和H1N1的救治中已经学到很多经验（包括获得弱势人群的理解）的时候，处理埃博拉疫情的经验给我们提供了更为生动的例子，提醒我们在从事医疗救护的挑战中如何去应对个人和职业之间、个人与自身易感性之间的挑战。尽管埃博拉疫情已然消退，但埃博拉疫情带来的许多临床、伦理和医疗政策问题仍需要我们去探论。这一疫情，不同于最近爆发的其他传染病，他给我们敲了一个警钟——或许比尔盖茨先生在下面做出的是最好的表达：“我们从几内亚、塞拉利昂和利比里亚的悲惨埃博拉疫情中所能得到唯一好消息就是：它可以作为一个警钟，提醒我们必须为未来可能流行的、比埃博拉传播更厉害的疾病做好准备”——比尔.盖茨 2015年4月9日。

最近的一种导致持续死亡并且引起医疗界广泛关注的爆发性传染病是中东呼吸综合征（MERS）。截止到2015年6月，MERS仍然在韩国受到来自临床医生和政治党派的持续关注。2012年沙特阿拉伯首次报道了MERS，它由类似非典病毒（2003年导致全球流行）的冠状病毒引起。虽然从SARS中获得了许多关于治疗冠状病毒导致疾病的临床经验，但MERS迅速从局部发生到成为影响全球健康的问题仍然给我们带来了挑战。这种流行病不仅严重影响到患者本人和医疗服务提供者的健康，而且对包括围术期用药在内的所有层面的医疗管理也产生了深远影响。临床医师必须意识到为跨国界的疾病流行做好准备。很显然，对于在围术期和危重病医学中发挥重要作用的麻醉医师来说，了解全世界传染性疾病对健康的影响并明确其可能对麻醉实践产生的影响是非常重要的。同时，麻醉医师和其他医师还要去了解这种流行性疾病可能产生的政治影响和经济影响（如疫情爆发时学校停课、国家间的旅游警告、消费紧缩及经济秩序不稳定等）。

总之，对世界各国来讲，医疗卫生不仅是一个临床问题，也是一个政治问题。自然灾害频发、经济全球化、交通便捷化等都已经将对医疗卫生的需求提高到一个新的水平。与此同时，我们比以往任何时候更能意识到不同国家的医疗保健政策都是相互影响、相互依赖的。多年来，麻醉医师在全球医疗健康领域扮演着重要的角色，且随着需求的不断扩大，麻醉医师的作用还在不断加强！我们要迎接医疗全球化为麻醉医师创造的新机遇和新挑战，从各方面不断完善自己，从而更好地满足不同患者的需求！

作者：Neal H. Cohen 美国加州大学旧金山分校医学院麻醉科
翻译：叶繁湖北省襄阳市中心医院麻醉科
审校：韩宁天津市和睦家医院麻醉科

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